Rachel Soudain
- Psychologue
- MDS du Ternois
- Conseil Départemental du Pas de Calais
INTRODUCTION
Psychologue au sein d’un Département, je réalise des missions de prévention et de protection. Mon métier m’amène à recevoir des enfants, victimes de maltraitance, qui sont confiés à l’Aide Sociale à l’Enfance et accueillis chez des assistants familiaux. Ces enfants souffrent de manifestations psychopathologiques classées sous la rubrique TSPT encore mal appréhendée dans la pratique. Face aux lourdes conséquences émotionnelles (Haesevoets, 2008) et comportementales (Gamet et Moïse, 2010), les référents sociaux ainsi que les familles d’accueil interpellent.
Lors d’entretiens individuels, je constate que bon nombre de ces enfants sont en peine pour exprimer leur ressenti, leur vécu. Il est aussi délicat pour eux de mettre en mots les émotions associées aux actes de négligence ou de maltraitance. Par ailleurs, la verbalisation de l’histoire peut s’avérer complexe.
Les théories de l’attachement m’aident dans ma pratique mais je me suis sentie démunie face à la souffrance des enfants et à sa manifestation dans différentes sphères de la vie quotidienne. Une sensibilisation aux psychotraumatismes lors d’une formation sur les visites médiatisées m’a conduite à vouloir approfondir le sujet. Les apports théoriques, cliniques lors des cours prodigués dans le cadre du diplôme universitaire de psychotraumatologie à l’Université de Paris Descartes m’ont amenée à identifier les traumatismes complexes ou de type II chez ces enfants. Ils m’ont permis de faire le lien avec les symptômes psychiques et comportementaux présentés par ces enfants. Par ailleurs, ils m’ont ouvert aux différentes approches thérapeutiques.
Présenter une approche complémentaire à la psychothérapie individuelle s’est alors profilée pour permettre aux enfants une expression par le biais d’une technique ayant un point de départ corporel. De plus, j’ai pensé que le support musical pouvait avoir un effet apaisant dans un espace de médiation partagé, au sein d’une relation thérapeutique patient-musique-thérapeute. Par ailleurs, cet art s’offre à tout public quels que soient le milieu socioculturel, l’âge, le sexe.
Formée à la relaxation psychomusicale, je réalise déjà des séances auprès de parents et d’enfants dans un cadre préventif et auprès de mes collègues. Je n’ai pas encore exploré cette méthode dans le champ du psychotraumatisme chez l’enfant. Je souhaite cette fois développer cette technique aux enfants confiés par décision de justice pour des faits de maltraitance parentale. Je propose de mener la recherche par la constitution d’un groupe (Thoret, Carrié, Pradère, Serre, Moro, 2006).
La question que je pose est d’identifier si une cure de relaxation psychomusicale a un impact sur les symptômes liés aux psychotraumatismes présentés par les enfants accueillis chez des assistants familiaux.
CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE LA QUESTION
La confrontation à des contextes traumatiques répétés ou chroniques tels que la maltraitance nécessite d’écouter et de soigner la souffrance de l’enfant avec une prise en charge spécifique. La relaxation comme approche thérapeutique des conséquences cliniques des psychotraumatismes réduit l’effet de reviviscence de l’événement traumatique en atténuant la part somatique de la terreur éprouvée (Bailly, 2008). Par ailleurs, elle est particulièrement pertinente pour des enfants exposés à des événements traumatiques qui n’ont pas ou peu développé leur langage, l’expression verbale de la terreur non satisfaisante étant mémorisée dans le corps. Elle offre alors la possibilité de lier un état psychique à un éprouvé corporel, associé aux émotions intenses ressenties par l’enfant victime (enfant présent à ce qui se passe dans son corps). La conscientisation de la sensation distancie l’effet néfaste et permet le processus d’élaboration. Les indications sont multiples : bruxisme (Laxenaire, 1995), troubles somatiques, adaptation au stress (Reinalter Ponsin, 2002), anxiété (Servant et all.2014, Fresard, 2008)…
La relaxation psychomusicale, technique de musicothérapie réceptive, s’inspire des méthodes de JM Schultz et de E Jacobson et aborde le corps du sujet dans les liaisons et résonances à sa vie psychoaffective. Elle a été expérimentée auprès d’enfants et d’adultes, dans le domaine des troubles psychiques, somatiques, de douleur, d’anxiété (Legrand, 1995) et surtout Alzheimer (Guétin et all, 2010). Les publications concernant son application aux enfants maltraités sont manquantes ; elles sont plus riches en musicothérapie active en situations d’anxiété sans lien spécifique toutefois avec la maltraitance.
Avec cette technique, la détente physique est possible grâce à l’écoute d’une diffusion musicale ininterrompue (bande musicale spécifique, non suggestive, élaborée selon une courbe structurale en U développée par Guiraud Caladau); le cheminement vers la relaxation est favorisé par l’évolution des différents paramètres du son du montage : intensité, timbre, hauteur et durée. S’adjoint une induction verbale avec des consignes portant sur un travail pratique de respiration et de contraction/décontraction musculaire. La nomination des parties du corps par les périodes de travail fragmentaire et de prise de conscience (pesanteur, chaleur) permet une cohésion alors même qu’elles ont été des signifiants pathogènes (insultes…) ou absents (aucun mot posé sur ces parties) perturbant la cohésion de ces différentes parties du corps. La voix du thérapeute et la musique constituent un hoding sonore (effet enveloppant). De plus, la réponse de relaxation (état marqué par une diminution du niveau d’alerte, de la fréquence cardiaque et respiratoire et de la tension artérielle : Benson, 2009) procure une sensation de bien-être, de détente, en opposition avec les manifestations que provoquent le stress et les états d’anxiété.
L’objectif de l’étude est ici de déterminer si la relaxation psychomusicale a un impact sur les troubles présentés par les enfants maltraités et si elle apporte un mieux-être. Je formule l’hypothèse qu’elle constitue un outil thérapeutique permettant de réduire l’intensité des manifestations émotionnelles et d’apaiser les signes d’anxiété, de dépression. J’attends aussi une amélioration de l’image corporelle.
METHODE
La période de recherche :
La recherche se déroule sur six mois (mars à aout 2019). Après validation de la hiérarchie, elle débute par des entretiens cliniques semi-directifs avec les enfants, leurs assistants familiaux. Elle s’accompagne d’un recueil d’éléments objectifs à travers des mesures psychométriques. Après une séance de préparation, s’en suit une cure de relaxation psychomusicale de groupe (consignes de S. Métayer, musicothérapeute), à raison d’une séance hebdomadaire, dans une pièce neutre, calme à l’éclairage tamisé. Elle s’étend sur une période de onze semaines sans tache thérapeutique entre les séances. Les parents des enfants et les assistants familiaux reçoivent des informations sur le déroulement.
La population, critères d’inclusion et d’exclusion :
La population est composée de huit enfants de 8 à 10 ans (4 filles, 4 garçons). Il s’agit de victimes de maltraitance, présentant des troubles de la sphère sexuelle ou comportementale. Le groupe est créé en concertation avec les équipes socio-éducatives ayant reçu des indications concernant les traumatismes.
Nous excluons les situations d’enfants en difficulté pour respecter un cadre ou dans une dynamique conflictuelle en situation de groupe ainsi que les traumatismes récents.
Les moyens : outils psychométriques et analyse clinique :
En passation individuelle, nous utilisons la R-CMAS (échelle révisée d’anxiété manifeste pour enfants de plus de six ans) pour dépister et identifier la nature et l’intensité de l’anxiété éprouvée par les enfants. Nous observons cliniquement les signes de dépression. Nous nous appuyons aussi sur l’échelle MDI-C (échelle de dépression pour les enfants de plus de huit ans, qui accède au monde émotionnel de l’enfant). Le dessin éclaire aussi la recherche en ce qui concerne la perception de soi, le schéma corporel et les émotions. Le test du dessin du bonhomme et le T.E.D.S.[1] sont présentés. Par ailleurs, en collectif, un dessin sur le ressenti est réalisé avant et après chaque séance de relaxation.
Un recueil d’éléments auprès des assistants familiaux et éducateurs concernant des signes cliniques en lien avec le TSPT[2] est établi. Nous nous appuyons sur une grille personnelle.
De plus, un entretien est mené avant les séances de relaxation pour connaitre le vécu des enfants concernant la musique (réceptivité aux instruments, aversion à certains bruits). Un échange avec chaque assistant familial par le biais d’un questionnaire enrichit l’étude : ressenti des séances par les enfants, comportement avant et après la relaxation. Une grille d’observation est remplie pendant les séances.
La passation des questionnaires, du dessin du bonhomme (consignes de J. Royer), l’observation clinique sont renouvelés à la fin du protocole. Elles mesurent les écarts et constituent l’évaluation finale.
RESULTATS
Résultats à la R-CMAS :
Nous constatons que les scores critique ou pathologique de l’échelle d’anxiété totale sont en diminution après le cycle de relaxation pour six des huit enfants. Si on entre dans le détail de cette échelle totale, nous remarquons que le résultat de l’enfant qui reste supérieur à 70 a toutefois diminué passant de 78 à 76. Il s’agit d’un enfant qui a été orienté en Maison d’Enfants en cours de cycle de relaxation.
Les sous-échelles d’Inquiétude/Hypersensibilité et de Préoccupations Sociales/Concentration se situent dans la normalité pour six des huit enfants au terme des onze séances.
Résultats à la MDI-C :
L’analyse des résultats indique que les scores des huit enfants du groupe les situent en situation de symptomatologie dépressive avant la relaxation ; ce qui est nettement diminué ensuite.
Les échelles montrent une estime de soi en augmentation, une humeur triste en baisse, une augmentation de l’énergie, une diminution de la provocation pour un certain nombre d’enfants.
Résultats au T.E.D.S et au Dessin du Bonhomme
Au T.E.D.S, quatre enfants laissent une page blanche au dessin consistant à dessiner ce qui leur est arrivé ; un cinquième est dans le déni en réalisant une situation conviviale. Une autre fait figurer ses agresseurs. Une septième dessine le temps du placement. Enfin, une participante exprime son souhait de ne rien produire. Les situations traumatiques semblent donc délicates à extérioriser.
Le dessin indique une meilleure construction graphique : plus d’éléments constituant le personnage, proportions plus adaptées, regards moins inquiétants. Cependant, l’un des enfants n’a encore occupé qu’un huitième de la feuille présentée. L’une des filles a représenté un personnage de sexe féminin de son âge après le cycle de relaxation alors qu’elle avait fait figurer un garçon au début de l’étude.
Ressenti des enfants
Les enfants ont apprécié la relaxation psychomusicale : « ça me fait du bien d’être avec toi car ça me repose », « ça me fait du bien car je m’endors pas ou je me repose pas si je suis pas avec toi », « je suis sortie de ma bulle ». Certains ont demandé la poursuite. Le groupe a été un élément favorable. En témoigne un enfant qui attendait le groupe au moment de réaliser le bilan. La manière de vivre la relaxation psychomusicale a varié : allongé dans le calme ou de manière motrice (se lever, se rallonger, rire) ; yeux fermés ou non (images angoissantes). Deux enfants ont lâché prise en s’endormant, un autre est entré en régression (sucer son pouce, position fœtale et nous appelant maman). D’autres ont eu besoin d’un contact physique : être situés près de nous, nous tenir la main. Une fillette a pleuré lors des premières séances. Des enfants ont intégré les inductions verbales en les exprimant. Une fille a écrit une charte.
Echanges avec les professionnels (assistants familiaux ou éducateurs)
Des témoignages positifs ont été récoltés : sérénité, apaisement, baisse de la nervosité (« il lui arrive de somnoler dans la voiture, au retour ; elle est plus calme »). Deux professionnelles ne constatent plus de crises de colère avec auto-agressivité (« elle est métamorphosée »). Une réorientation a été évitée, l’assistante familiale tant rassurée par l’arrêt de ces manifestations incontrôlables et des troubles sphinctériens, pour lesquels elle se sentait démunie. La continuité de la prise en charge par cette méthode a été sollicitée pour certains. Des échanges avec leurs collègues ont amené des sollicitations pour les enfants qu’elles accueillent. Une assistante familiale a repéré que la relaxation psychomusicale est une technique particulière, donnant accès à des contenus psychiques.
Données recueillies auprès des professionnels dans le cadre d’entretiens semi-directifs :
L’exploration indique que des troubles comorbides (masturbation compulsive…) ont diminué voire disparu. Les reviviscences et les états de panique ne sont plus cités après les onze séances.
DISCUSSION
Nous postulions que la relaxation psychomusicale avait un impact positif sur la symptomatologie des enfants victimes de maltraitance et présentant des psychotraumatismes. Notre hypothèse semble pouvoir se valider par des résultats encourageants. En effet, l’anxiété totale a diminué. On observe aussi une diminution significative des scores de l’inquiétude/hypersensibilité et de Préoccupations sociales/Concentration. Par contre, les résultats ne sont pas suffisamment concluants pour la sous-échelle d’anxiété physiologique car deux scores ont augmenté. Parmi les hypothèses explicatives, nous pouvons citer : orientation en MECS et perte des repères familiaux pour l’un; pour l’autre enfant, l’écoute d’une conversation concernant l’auteure de ses agressions (sans accompagnement lors de l’évocation) lors d’un hébergement chez le père a pu réactiver des angoisses, des impressions somatiques, une réactivité physiologique en lien avec le traumatisme subi.
Nous remarquons aussi une amélioration significative des scores à la MDI-C au niveau de la symptomatologie de la dépression. Pour trois des enfants, le constat consiste même en une absence de signes inquiétants après le cycle de relaxation. Les scores des échelles d’anxiété, de faible énergie, pessimisme, provocation ont été réduits pour une majorité des enfants. Pour l’enfant dont la note totale est restée identique, nous émettons une hypothèse en lien avec son accueil en institution à moins que l’augmentation de la note Provocation ne soit reliée aux réactions parentales antisociales (violence, non-respect des règles et des personnes), des hébergements étant accordés en sus des visites médiatisées.
Nous avons observé une diminution voire un arrêt de certains troubles comorbides (masturbation compulsive, encoprésie…). La gestion des émotions apparait plus aisée, en témoigne l’arrêt des accès de colère avec auto-agressions (se pincer les joues, se tirer les cheveux…). Des émotions se sont exprimées (pleurs au début du cycle dans le bas du U pour une enfant). Les réponses aux frustrations sont canalisées.
La représentation de soi à travers le dessin du bonhomme s’est enrichie et semble indiquer une diminution de l’inhibition, une estime de soi augmentée. Nommer les parties du corps au cours des consignes verbales a pu aider les enfants à situer leur corps, ses limites, leur schéma corporel. Le souffle (respiration par le ventre) permet de découvrir l’intérieur du corps et la prise de conscience respiratoire la sensation d’unité corporelle (frontière intérieur/extérieur). Le travail segmentaire amenant la détente musculaire de chaque partie du corps a pu favoriser la constitution ou le renforcement de l’image du corps et l’estime de soi. L’une des enfants prend désormais goût aux vêtements de couleur.
Nous pouvons aussi supposer que la relaxation psychomusicale a offert la possibilité de faire resurgir le plaisir du bébé à être enveloppé par le corps de la mère ou la restauration d’expériences insatisfaisantes dans les premiers temps de vie (holding et handling insuffisamment bons), enregistrées la mémoire corporelle. Par le phénomène de régression, c’est ce qu’a semblé nous montrer un garçon qui, en parallèle de la relaxation, abordait en entretiens mère-enfant les actes de maltraitance subis.
Une contenance affective, physique a été permise par la relaxation. Le toucher (poser la main sur celle de l’enfant), accompagné ou non de mots suggérait le calme et l’apaisement. La proximité physique avec la psychologue pouvait constituer une source de sécurité pour accéder à la détente.
Le groupe a permis de créer une dynamique, des liens, une prise de responsabilité (distribution du matériel, préparation de la salle). L’espace groupal a peut-être réactivé des conflits internes, mis à l’épreuve la capacité à tolérer et gérer la frustration. Il a permis une imitation, une contenance, un inter transfert. Les enfants se sont exprimés : histoire, motifs de placement, perceptions parentales.
L’organisation des séances a assuré une permanence spatiotemporelle (même lieu, même jour, même heure, même durée). Le temps de relaxation était relativement bref. Nous avons choisi de garder la même bande musicale qui constituait une base de sécurité pour les enfants. Ces derniers repéraient les différentes phases du montage, ce qui était structurant. La musique comme enveloppe sonore a facilité la reconnexion avec soi-même limitant les risques de dissociation en dessinant une harmonie psyché-soma et un équilibre corps-émotions. Se centrer sur soi en fermant les yeux n’a pas été spontané ni possible pour tous. Mais les images angoissantes de sorcière, de monstre au début du cycle n’ont plus été exprimées ensuite. Réaliser les mêmes gestes par les consignes verbales mettait en confiance.
Les résultats sont encourageants mais demanderaient à être vérifiés sur un échantillon plus large. L’effectif composant l’étude constitue une limite. Par ailleurs, nous avons été confrontée à des difficultés concernant la régularité des présences en lien avec des difficultés de transport. Afin que les enfants bénéficient du même nombre de séances de relaxation, nous avons ajouté des séances hors du groupe. Le fait que tous les enfants n’aient pu être présents aux onze séances en groupe peut constituer un biais de recherche. De plus, entre le début et la fin de l’étude, quatre des huit enfants ont connu une réorientation du lieu d’accueil. Deux d’entre eux sont partis en MECS (maison d’enfants à caractère social), l’un sans préparation, les deux autres sont allés chez une autre assistante familiale, sans préparation pour l’un, en urgence dès le début du cycle de relaxation psychomusicale. L’enfant dont les bénéfices de la technique ont été moindres a subi une réorientation en institution. Nous nous demandons donc si cette technique est plus favorable lorsque l’enfant est confié dans une structure familiale telle une famille d’accueil. Une dernière limite tient au fait que nous étions aussi la psychologue qui effectuait l’accompagnement psychologique pour quatre des enfants, ce qui a pu les influencer. Nous connaissions cependant tous les enfants pour les avoir déjà rencontrés dans des temps de synthèse ou d’accompagnement par le passé.
Nous regrettons aussi de ne pas avoir eu accès à une échelle évaluant le psychotraumatisme chez l’enfant. Dans le cadre de la formation diplômante, nous avons recueilli une échelle en anglais mais la passation n’a pas été possible du fait de l’absence de validité et de fiabilité liées à la traduction.
Ces limites montrent la complexité de mener une étude dans la longévité, en y maintenant les mêmes paramètres. Pour autant, ce mémoire offre de belles perspectives. En effet, les résultats obtenus corroborent ceux exprimés dans la littérature scientifique en ce qui concerne les bienfaits de la relaxation psychomusicale sur l’anxiété, l’humeur et la dépression (Guétin, 2006, Berges, 2006…).
L’étude a montré des résultats encourageants. La pertinence des questions sur les effets de la relaxation psychomusicale en ce qui concerne les TSPT présentés par des enfants accueillis en Protection de l’Enfance semble être attestée. De ce fait, la recherche pourrait être reconduite sur un échantillon plus large. Une autre étude mériterait aussi d’être menée pour mesurer le maintien des effets à long terme.
Si la relaxation psychomusicale s’avérait être une technique adaptée pour réduire des signes liés aux psychotraumatismes qu’ont subi les enfants confiés dans le cadre de la Protection de l’Enfance, elle pourrait bénéficier à davantage d’enfants. Il apparait en effet primordial que ces enfants en souffrance aient des soins accès sur leurs traumatismes afin qu’ils puissent trouver un apaisement. Il convient toutefois d’être vigilant à ne pas proposer de relaxation psychomusicale sans aide psychologique compte tenu de l’activation des contenus psychiques, des mouvements émotionnels, régressifs, phénomènes à prendre en compte dans les soins. Au-delà de la détente physique, la relaxation psychomusicale, méthode thérapeutique touche à des souvenirs avec charge émotionnelle, des réminiscences possibles pour lesquels la respiration profonde sera nécessaire. De plus, des angoisses de mort, de morcellement doivent pouvoir être contenues (paroles, contact physique…). Une observation attentive est indispensable. Cette technique ne devrait s’exercer que par un professionnel formé aux souffrances psychiques et aux psychotraumatismes. Elle comporte des contre-indications dans les situations d’épilepsie musicogène. Elle est déconseillée dans les pathologies hallucinatoires et lors de traumatismes récents (mise en danger de la personne si retrait de ses défenses – charge émotionnelle trop importante – dissociation).
L’une des fillettes, dont le degré d’anxiété a nettement diminué pour entrer dans une zone non pathologique, exprime les bienfaits des séances de relaxation psychomusicale à travers un de ses dessins.
Je propose donc de poursuivre cette technique en individuel avec certains enfants du groupe. Du fait de l’éloignement géographique de trois enfants et des contraintes administratives, il parait malheureusement complexe de poursuivre avec eux.
Mon institution a été attentive à mon projet de formation et de mémoire. Faire part de cette étude aux acteurs et professionnels en charge de la Protection de l’Enfance pour montrer la nécessité de proposer aux enfants maltraités et psychotraumatisés des soins adaptés et innovants m’apparait indispensable. Il convient de penser des placements pour qu’ils soient véritablement « thérapeutiques ». La relaxation psychomusicale pourrait venir compléter l’arsenal thérapeutique.
BIBLIOGRAPHIE
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- [4] Bergès J, Thérapeutiques de relaxation chez l’enfant, in Editions Techniques, Encyclopédie Méd Chir (Paris-France), Psychiatrie, 37208 D10, 1992, 4 pages
- [5] Bergès J, Bounes M et Lauras-Petit A, De l’individu dans le groupe : la relaxation thérapeutique chez l’enfant et l’adolescent, in Revue de psychothérapie psychanalytique de groupe, 2006/2, n° 47, 179 -190
- [6] Fresard E et Khazaal Y, L’apprentissage de la relaxation appliquée (RA) peut-il améliorer la diminution de la flexibilité physiologique observée chez les sujets souffrant d’anxiété généralisée ? Une étude de cas, in Journal de thérapie comportementale et cognitive, 2008, 18, 8-13
- [7] Gamet M.L et Moïse C, Violences sexuelles des mineurs, Paris, Dunod, 2010
- [8] Guétin S et all, Evaluation et standardisation d’une nouvelle technique de musicothérapie dans la prise en charge de la douleur : le montage en U, in Douleur, vol 11, oct 2010
- [9] Guétin S, Charros K, Bérard A, Arbus C, Berthelon P; Blanc F, Blayac JP, Bonte F, Bouceffa JP, Clement S, Ducourneau G, Gzil F, Laeng N, Lecourt E, Ledoux S, Platel H, Thomas-Anterion C, Touchon J, Vrait Fx, Leger JM, 2013, An interview of the use of music therapy in the context of Alzheimer’s disease: a report of e French expert group Dementia, 12(5) 619-34
- [10] Guétin S, Portet F, Picot MC, Defez C, Pose C, Blayac JP, Touchon J, Intérêts de la musicothérapie sur l’anxiété, la dépression des patients atteints de la maladie d’Alzheimer et sur la charge ressentie par l’accompagnant principal (étude de faisabilité), in l’Encéphale, Vol 35, issue 1, fev 2009, 57-65
- [11] Haesevoets Y-H, Traumatismes de l’enfance et de l’adolescence, Bruxelles, De Boeck, 2008
- [12] Jehel L, Lopez G et al, Psychotraumatologie, Malakoff, Dunod, 2006
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- [14] Legrand M et Legrand A, La relaxation psycho-musicale en milieu marin, in Psychologie, 1995
- [15] Reinalter Ponsin F, L’élaboration de l’unité corporelle en relaxation, in Enfances & Psy, 2002, n°20, 96-101
- [16] Servant D et all, Protocole de relaxation intégrative et transdiagnostique pour patients anxieux, in L’encéphale, 2014, n°40, 501-506
- [17] Thoret N, Carrié S, Pradère J, Serre G, Moro M-R, Penser et panser le corps : à propos d’un groupe de relaxation thérapeutique pour enfants, in Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 2006, 54, 284-288
NOTES
[1] Traumatic Event Drawing Series : test graphique pour aider l’enfant à exprimer et dire les situations traumatisantes qu’il a vécues ; série de sept dessins permettant d’évaluer les conséquences et les circonstances de l’événement traumatique.
[2] DSM-V + M. Berger, Le traumatisme psychique chronique et l’écoute de l’enfant, Afirem, n°55, mai 2012, 25-34 + Jehel-Lopez et al. 2006