A. Bouasker, A. Naffeti, L. Dridi, M. Lakhoua, O. Mzioui
(Hôpital Razi, Institut Nebras, Hôpital Charles Nicolle)
Qu’elles soient naturelles, accidentelles ou provoquées, les catastrophes sont aussi vieilles que l’histoire de l’humanité et constituent des circonstances exceptionnelles à l’origine de bouleversements aussi bien biologiques, que psychologiques que sociaux chez les êtres humains.
L’attentat du Bardo survenu le 18 mars 2015 a été un traumatisme majeur qui a secoué non seulement la population tunisienne mais qui a aussi suscité effroi et condamnation de toute la communauté internationale par sa portée symbolique et profondément traumatisante. Il avait la particularité de viser en premier lieu des touristes venus passer leurs vacances en Tunisie frappant ainsi à la fois un haut lieu de l’histoire et l’identité tunisienne ainsi que le tourisme. Ce secteur pilier dans l’économie tunisienne était déjà considéré comme sinistré. Le bilan définitif a été lourd : 23 morts et 37 blessés répartis sur plusieurs nationalités: françaises, belges, italiennes, japonaises, polonaises, colombiennes et tunisiennes.
Cette rétrospective 9 mois après l’attentat a pour objectif d’établir un bilan sur le travail de prévention et d’orientation qu’a accompli la cellule d’assistance psychologique en le comparant aux protocoles instaurés en France pour ce type d’évènement.
Mercredi 18 mars 2015
Dès les premières heures, le comité médical de l’hôpital Razi (Hôpital psychiatrique de Tunis) a été contacté par la cellule de crise ou « shoc-room » du ministère de la santé pour solliciter une assistance psychologique pour les victimes. Une ambulance avec à bord six psychiatres s’est alors déplacée pour assurer un defusing auprès des victimes primaires rescapées de l’attentat. Sur place, régnait un état de panique générale. Les premiers secours avaient déjà eu lieu, les blessés transportés. Il restait des dizaines de croisiéristes en état de choc avec une seule demande : quitter les lieux de l’attentat et rentrer au bateau. L’action des psychiatres a été de participer à rassurer les survivants, de faciliter l’expression des émotions ressenties sur le moment tout en les accompagnant vers le bateau ou l’hôtel où des chambres ont été mises à leur disposition.
Dans les six heures, une deuxième équipe s’est organisée, constituée par deux psychiatres seniors, deux psychologues et un résident en psychiatrie formée aux techniques du defusing et du débriefing. Cette équipe a pris contact avec la directrice de l’hôpital Charles Nicolle et les chefs de service de chirurgie et de médecine légale qui ont accueilli respectivement l’essentiel des victimes blessées ou décédées.
Suite à ce contact, une aide logistique a été fournie par l’administration de l’hôpital qui a le soir même mis à notre disposition le service d’immunologie. La grande salle (salle des réunions) équipée d’une ligne téléphonique et d’une connexion internet établies dans les 48 heures a pu servir pour les réunions de l’équipe et les débriefings avec des participants de plus de cinq personnes. Deux autres petites salles, plus petites, ont été équipées de chaises et ont été utilisées pour des entretiens individuels ou pour les petits groupes.
Rapidement une liste de douze intervenants entre psychiatres et psychologues volontaires, travaillant dans les institutions suivantes : hôpital Razi, hôpital Charles Nicolle et la Rabta a été établie.
A ce moment il y avait entre la Rabta et l’hôpital Charles Nicolle 31 blessés. (19) dans le premier et (12) dans le second des patients blessés. L’équipe a commencé par prendre en charge ces patient.
Nous rapportons le cas particulier de deux rescapés qui ont été ramenés le lendemain matin aux urgences de l’hôpital Charles Nicolle. Sidérés par la peur ils s’étaient terrés dans une sorte de placard dans le musée et même après la libération des otages par les forces spéciales de l’ordre, le couple prenait ces derniers pour des terroristes. « Nous les avions pris pour des terroristes parce qu’ils parlaient qu’ils criaient trop fort et que nous ne comprenions pas ce qu’ils disaient » ont-ils expliqué »…
L’intervention d’un prêtre a été fort appréciée par nombre des victimes endeuillées. Ce dernier s’est présenté le lendemain de la catastrophe et a offert ses services aux blessés hospitalisés dans les services de chirurgie, certaines ont même demandé une messe. Six blessés sur un total de 17 blessés hospitalisés à l’hôpital Charles Nicolle ont accepté d’avoir des entretiens avec lui ; ce qui semble les avoir apaisés. Une survivante, le sollicitera quelques jours plus tard après stabilisation de son état de santé, et à l’occasion de son anniversaire qu’elle a fêté dans le service de chirurgie pour une messe. Cette messe dira-t-elle lui a apporté beaucoup de sérénité et lui permettait de trouver la force de ne pas s’effondrer.
Vendredi 20 mars 2015
A partir du vendredi 20 mars 2015 (J3) matin ont commencé les opérations de débriefing psychologique
Ces actions ont été proposées familles des victimes décédées. Ces dernières ont été accompagnées dès leur arrivée à l’aéroport vers la cellule d’assistance psychologique. Elles ont été reçues en présence d’un représentant l’ambassade de leur pays et d’un représentant du ministère des affaires étrangères.
Lors de cette réunion elles recevaient les informations nécessaires et souvent une réponse à leurs questions quant aux circonstances de l’attentat, à l’organisation des secours, etc.
Ces rencontres étaient organisées dans la salle des réunions transformée pour cet effet en un cadre calme, chaleureux, sécurisant où des boissons chaudes étaient proposées et les personnes étaient encouragées à laisser libre cours à l’expression de leurs émotions et de leur désarroi.
L’identification se faisait par la suite, sur les photos prises par la police technique des personnes décédées. C’était un moment particulièrement pénible. D’autant plus que dans plusieurs cas, la personne qui avait la charge de procéder à l’identification était blessée au cours du même attentat et elle même encore sous le choc du traumatisme.
Au total, nous avons accueilli 17 parents de personnes décédées de différentes nationalités : française (1), italiennes (10), colombiennes (2), belge (1), russe (1)
Ces victimes secondaires pour la plupart, n’ayant pas était présentes sur les lieux de l’attentat étaient systématiquement accompagnées par un représentant des agences de voyage, un représentant de l’ambassade, et parfois par la psychologue et/ou un interprète de l’agence. Ces derniers assistaient aux séances de debriefing et parfois ils accompagnaient même les familles pour l’identification des victimes.
Les familles, étaient doublement accablées, à la fois par la perte tragique d’un proche ainsi que par les difficultés qu’elles rencontraient pour les procédures de rapatriement du corps et des funérailles. La cellule d’assistance psychologique fournissaient également des informations concernant les dispositions prises par les différents ministères (ministères des affaires étrangères, de l’intérieur, de la justice, l’office national tunisien du tourisme) pour faciliter les procédures de rapatriement.
Au bout de 48 heures, la cellule d’assistance psychologique était devenue une plateforme où pouvait arriver des membres des familles de victimes, des délégations officielles, des membres des agences des voyages ou des officiels, à la recherche d’information.
Il fallait donc que la cellule d’assistance psychologique dispose dès les premières heures des listes des personnes blessées, disparues et décédées ainsi que de l’évolution de leur situation (état de santé pour les survivants, avancement des procédures de rapatriement pour les personnes décédées). Ce qui n’était pas toujours chose aisée. Cette liste était régulièrement actualisée avec la collaboration de la « choc room » du ministère de la santé et de la direction de l’hôpital Charles Nicolle.
A partir du Samedi 21 mars 2015 (72 heures) après …
Les séances de débriefing avec les victimes tunisiennes ont débuté le samedi 21 mars après avoir lancé une campagne de sensibilisation dans divers médias portant sur le traumatisme et ses effets sur la santé des individus, ainsi que la disponibilité d’un service d’accueil et d’accompagnement psychologique pour toutes les personnes qui ont assisté à l’attentat et qui ressentent des symptômes gênants comme les cauchemars, des flashback, une angoisse, une insomnie, une irritabilité, des crises d’angoisse.
Deux séances ont eu lieu les samedi et dimanche 21 et 22 mars dans la cellule d’assistance psychologique avant qu’une permanence n’y soit installée jusqu’à la fin de la semaine.
Deux sessions spéciales supplémentaires ont été organisées pour le personnel du musée et ont lui dans un bâtiment de la direction de la santé les 25 et 26 mars:
Au total : 44 personnes ont été reçues pour les séances de débriefing plus que la moitié est faite d’agents du musée (25), alors que les visiteurs du musées constituaient moins du dixième de l’échantillon. Il faut noter que dès le premier jour où nous avons démarré les séances, il y eu une demande de la part du personnel soignant (6) dont 3 faisaient partie des équipes du SAMU et qui ont été exposés à des tirs alors qu’ils démarraient leur opérations du sauvetage sur la place au musée.
Sur les 44 personnes reçues en débriefing, 4 présentaient des symptômes sévères de trouble de stress aigu et ont été orientées à une consultation de psychiatrie. 9 mois après, deux d’entre elles sont encore suivies en psychiatrie dont l’une en congé de maladie de longue durée.
Les dernières séances de débriefing avec le personnel du musée qui a été amené par des bus spéciaux ont permis à ces derniers d’exprimer un vécu particulier en rapport avec la cérémonie d’ouverture du musée jugée prématuré pour commémorer les victimes de l’attentat et défier le terrorisme. En plus des symptômes traumatiques habituels de l’état de stress aigu (répétition des scènes traumatique, évitement du musée et de tout ce qui rappelle le traumatisme, ainsi que des réactions d’hyper réactivité neurovégétative) il y avait un vécu de préjudice et de non reconnaissance de leur souffrance en comparaison des touristes dont on parlait dans tous les médias et qui recevaient toute l’attention et les visites des officiels. De plus la cérémonie de réouverture avec son agression sonore et brouhaha qu’elle a provoqué les faisait sursauter, les danseurs habillés de rouge et étalés par terre qui leur faisaient évoquer le corps blessés des victimes, ainsi que les mouvement des mains de quelques danseurs interprétés comme un geste mimant un tir avec une arme imaginaire pointée sur eux a déclenché chez eux angoisse, et irritabilité.
La cérémonie a été d’ailleurs boycottée par une partie du personnel et un conflit est né entre ceux qui ont boycotté et les autres…
Le déplacement du ministre de la santé vers le lieu de débriefing des employés du musée semble avoir permis d’atténuer ce sentiment d’abandon…
Difficultés et Enseignements
La première des difficultés que l’on peut souligner était due au fait que malgré la formation des équipes, l’expérience de la pratique manquait et surtout il n’existait aucun protocole pré établi pour l’intervention d’un accompagnement psychologique.
La cellule de crise ou « shoc-room » était fonctionnelle et centralisait les informations. Les équipes du SAMU ont été efficaces au niveau de la prise en charge des urgences somatiques. Cependant, nous n’avons constaté aucune intégration de l’assistance psychologique ni dans la conception des interventions de catastrophe, ni dans les exercices de simulation dans la formation des intervenants de la protection civile et du SAMU.
Une difficulté supplémentaire constatée a été en rapport avec la diversité culturelle des victimes. En effet à l’obstacle de la langue (pour les victimes qui ne parlent ni français ni anglais) et malgré la présence des interprètes se sont ajoutés des barrières culturelles. Autant avec les touristes d’origine méditerranéenne les échanges ont pu se dérouler normalement, l’accompagnement dans l’expression des émotions et des affects s’est passé sans difficultés. Il n’en a pas été ainsi avec les victimes japonaises extrêmement pudiques et renfermées. Ces dernières présentaient une réaction de repli sur la famille et le personnel de l’ambassade qui faisait une sorte de bouclier autour d’eux. Une protection des victimes de tout contact extérieur, et en particulier des medias a été décidée et assurée par le personnel de l’ambassade. Cette mesure a suscité l’incompréhension des responsables des agences de voyage qui n’ont pas été autorisés de les visiter…
Les différences culturelles que nous avons pu relever se sont aussi manifestées autour des rituels de la mortuaire. La coutume japonaise veut que le corps soit lavé, habillé d’un kimono blanc et placé dirigé vers le nord pendant que la famille veillait autour de lui avant la crémation. Il était difficile la nuit, de faire sortir le corps d’une victime de la morgue, mais le service de médecine légale alerté a pu consacrer un espace pour faciliter le recueillement des familles des victimes japonaises. Ces dernières, mise à part cette demande, n’exprimaient aucun désir de communication avec le monde extérieur.
Le mari d’une autre victime de nationalité différente a également sollicité la cellule d’assistance psychologique pour une opération de retrait de prothèse sur le cadavre de son épouse. Cette dernière allait être transportée directement vers les pompes funèbres et le prothèse métallique devait être retirée pour permettre l’incinération. La cellule d’assistance psychologique est intervenue pour solliciter le service de médecine légale et l’orthopédiste de garde et les convaincre de l’importance de cette opération post-mortem pour le mari qui débutait à peine son travail de deuil.
La collaboration entre la cellule d’assistance psychologique et le service de médecine légale a été étroite et l’accompagnement des familles de victimes ne pouvait se faire qu’après avoir prévenu les médecins légistes. Malgré la surcharge de travail, l’équipe des médecins légistes de l’hôpital Charles Nicolle qui ont travaillé sous haute pression, tant pour finaliser les autopsies que pour les identifier les cadavres (selon les normes internationales avec recueil d’ADN auprès d’un membre de la famille) a pu quand même libérer du temps pour répondre aux questions de certains parents désireux de connaître les circonstances de la mort de leurs proches.
Nous rapportons les cas d’un survivant en particulier qui avait des connaissance en balistique et dont la douleur de la perte de sa femme et se son fils était accompagnée par une obsession : celle de connaître le trajet précis des balles tueuses.
Les exemples de collaboration entre la cellule d’assistance psychologiques, les autres services de chirurgie ou d’orthopédie sont nombreux. Tous les intervenants étaient aussi touchés par ce drame et il y avait une motivation générale pour que les services et les soins offerts pour ces victimes, considérés comme des invités dans notre pays, soient de qualité.
Ainsi d’autres initiatives comme l’organisation d’une messe le samedi 21 mars à la mémoire des victimes du Barbo a pu être célébrée à Cathédrale Saint-Vincent-de-Paul de Tunis par Monseigneur Ilario Antoniazzi archevêque de l’Eglise catholique de Tunis. Quelques membres des familles des victimes y ont assisté. Même si cette initiative avait plus un caractère officiel, il semble que son impact auprès des familles a été plutôt positif.
Les médias locaux et internationaux qui couvraient les déplacements des personnalités politiques ou qui cherchaient des déclarations de victimes ou de leurs familles prenaient d’assaut parfois le couloir attenant à la salle des réunions et passaient des journées avec leurs caméras devant l’entrée du service de médecine légale. Malgré les interdictions de la cellule d’assistance psychologique de dépasser un certain périmètre de sécurité permettant de protéger les personnes encore sous le choc et de ne pas les exposer au harcèlement médiatique, il y eu de graves dépassement de nature à porter atteinte à la vie privée et à la dignité des victimes.
Nous citerons le cas de ces personnes étrangères aux services d’urgences qui se sont introduites pour filmer des victimes et partager leurs images sur les réseaux sociaux.
Ces comportement ont non seulement fait entrave au travail des soignants mais ils ont constitué une violation grave de la vie privée de personnes en situation de vulnérabilité, ainsi qu’une atteinte à leur dignité. Sans oublier le ressenti des victimes qui se retrouvent doublement agressées.
Ces comportements ont été condamnés mais des mesures de protection devront être prises aux niveaux des structures sanitaires et des lieux de sinistre…
Pour conclure
Les violences organisées, telles que les guerres et les attentats terroristes en sont des exemples particulièrement pourvoyeurs de syndromes psychotraumatiques.
En France, la prise de conscience des séquelles psychiatriques, ainsi que de l’apport des séances de débriefing, bien que ces dernières ne semblent pas faire l’unanimité auprès les auteurs anglo-saxons, a conduit à instaurer depuis 1995 des cellules CUMP ou cellules d’urgence médico-psychologiques. Ces dernières sont déclenchées à l’initiative du SAMU et sur accord du médecin psychiatre coordonnateur CUMP. Celui-ci met alors en place un dispositif d’intervention adapté. Il peut s’agir d’une intervention immédiate, l’équipe de la CUMP pouvant alors se rendre sur les lieux de la catastrophe avec le SAMU, ou bien de l’organisation d’une intervention différée. Cette action s’inscrit dans le cadre d’un plan (plan blanc, plan rouge…) étudié et simulé antérieurement via des opérations blanches…
Si nos équipes ont pu depuis les évènements de la révolution s’intéresser à la pathologie traumatique et se former aux méthodes de defusing, de débriefing ainsi qu’aux thérapies des états de stress post traumatique, les interventions dans les situations de crise ne sont pas encore organisées selon un protocole particulier et restent non coordonnées aux autres activités médicales et sociales, la prise en charge psychologique ne faisant pas partie des soins dispensés de manière précoce aux victimes de catastrophes.
La survenue d’un deuxième attentat à Sousse, la persistance d’une menace terroriste, ainsi que les deux accidents de train qui ont eu lieu quelques semaines plus tard ne font que confirmer l’urgence d’élaborer des protocoles d’intervention de crise adaptés à chaque type de catastrophe. Un plan d’intervention avec des procédure nettes et précises ne peut se concevoir que dans le cadre d’une coordination entre la cellule d’assistance psychologique, du SAMU et de la choc room en prenant en compte les difficultés du terrain ainsi que les caractéristique socioculturelles des victimes.
Ces procédures permettront de garantir plus d’efficacité dans le travail d’accompagnement des victimes, le dépistage précoce des troubles psychotraumatiques aigus, leur orientation à des consultations de psychiatrie et ainsi la prévention des complications psychiatriques (trouble de stress post-traumatique, dépression, tentatives de suicide, conduites addictives…) source de handicap et de désinsertion sociale à long terme.
Des exercices de simulations sont nécessaires afin de limiter au maximum la panique, l’improvisation et les comportements inadaptés en situation réelle.
Les enseignements de l’expérience de la gestion de la cellule d’assistance psychologique de l’attentat du Bardo nous ont enfin montré l’importance du travail d’équipe, une équipe multidisciplinaire où soignants, agents administratifs, travailleurs sociaux, acteurs politiques, médias et représentants religieux sont chacun un maillon d’une chaine de solidarité qui entourent les victimes et les aident à faire face au traumatisme.
Référence
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– P. LOUVILLE, C. DUCHET, Les interventions immédiates. In : L. JEHEL, G. LOPEZ et al. Psychotraumatologie : évaluation, clinique, traitement. Dunod, Paris, 2006, 173-179.
– C. DUCHET, Intervention psychothérapeutique post-immédiate. In : L. CROCQ et al. Traumatismes psychiques : prise en charge psychologique des victimes. Masson, Paris, 2007, 123-131.
– A. PONSETI-GAILLOCHON, C. DUCHET, S. MOLENDA, Le débriefing psychologique : pratiques, bilan et évolution des soins précoces. Dunod, Paris, 2009
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– P. LOUVILLE, J.L. JEANNIN, Soins médico-psychologiques d’urgence aux victimes de catastrophes. In: H. JULIEN, Manuel de médecine de catastrophe, Lavoisier, Cachan, 2016 (sous presse).