AUDITION DE L’INSTITUT DE VICTIMOLOGIE A LA DELEGATION AUX DROITS DES FEMMES ET A L’EGALITE DES CHANCES ENTRE LES HOMMES ET LES FEMMES DE L’ASSEMBLEE NATIONALE LE 16 JANVIER 2018 SUR L’OFFRE DE SOINS POUR LES VICTIMES DE VIOLENCES SEXISTES

Nous allons successivement envisager : 1) l’offre de soins pour les victimes psychotraumatisées, 2) les soins recommandés par la recherche ou les consensus professionnels, 3) une proposition.

 INTRODUCTION[1]

L’ampleur du phénomène victimaire et la fréquence des viols sont correctement évaluées par différentes études et enquêtes (ONDPR, Virage, étude nationale des morts violentes au sein du couple du ministère de l’intérieur.) Les conséquences sont à la fois somatiques, psychologiques et sociales.

Les enfants sont particulièrement touchés (4 millions de victimes de l’inceste) dans une sorte d’indifférence générale tandis qu’il est difficile de les évaluer précisément en raison notamment des incertitudes scientifiques qui pèsent sur les enquêtes rétrospectives.

L’étude de Felitti[2], confirmée par toutes sortes d’autres études, a démontré que les conséquences somatiques des violences sont considérables comme le démontre le tableau suivant :

Le Trouble Stress Post Traumatique ne résume pas la totalité des troubles psychotraumatiques. Les états dépressifs avec risque de suicide, les troubles graves de la personnalité, les troubles anxieux dit comorbides, sont fréquents, sous évalués, peu diagnostiqués, difficiles à traiter. Les addictions (toxicomanie, alcoolisme, etc.), la criminalité, la prostitution, l’exclusion sociale, sont toutes corrélées à des antécédents traumatiques répétés, le plus souvent subis depuis l’enfance.

Le coût social des viols n’est pas connu mais celui des violences conjugales[3] est estimé à 3,6 milliards d’euros par an en France.

L’accompagnement social et judiciaire est indispensable et bien développé en France par toutes sortes d’association compétente (CNIDFF, Solidarité Femmes, AVFT, France victimes, etc.)

I. L’ACCES AUX SOINS

Très limité en Ile de France, comme dans le reste du pays. On peut citer :

Le Centre du Psychotrauma de Paris

En 2014, le CPIV a donné 11 359 consultations. Plus de 75 % des consultants sont des femmes. Les motifs de consultations figurent dans le tableau suivant :

En 2014, l’équipe de pédopsychiatrie du Centre a reçu 144 demandes de prises en charge. Elles concernaient 230 personnes (mères/enfants ou fratries). Les motifs de consultations figurent dans le tableau suivant :

Le service de psychotraumatologie de l’hôpital Tenon AP-HP

Il accueille les psychotraumatisés pour des soins mais aussi, en cas d’urgence, pour une hospitalisation, notamment en cas de crise suicidaire.

Les consultations de psychotraumatologie de Seine Saint Denis

Au cours de l’année 2014, l’Institut de Victimologie en partenariat avec le Conseil Général ou différentes municipalités a pris en charge 567 personnes pour évaluation ou soins :

  • 444 femmes dont la moyenne d’âge se situe entre 31/40 ans (38,3%)
  • 97 enfants, dont une moyenne d’âge qui se situe entre 8/15 ans (49,5%)
  • 26 hommes, dont la moyenne d’âge se situe entre 31/40 ans (38,5%)

Ce sont majoritairement des femmes (78,31%) victimes de violences conjugales (63,07%), de viols (15,09%), tentatives de viol ou agressions sexuelles (8,56%).

La consultation de l’hôpital Robert Ballanger

Cette consultation hors secteur fonctionne sur rendez-vous au 01 49 36 71 62, le lundi matin, mardi matin et mercredi matin. Elle s’adresse à toute personne adulte ayant été victime de l’un de ces événements : accident de la voie publique, agression, attentat, catastrophe naturelle, viol, braquage.

Le service de pédopsychiatrie prend en charge les enfants victimes de maltraitances notamment sexuelles.

Les consultations de l’AP-HP

Elles sont confidentielles en dehors du service de Psychotraumatologie et de suicidologie de l’Hôpital Tenon AP-HP qui permet l’hospitalisation de psychotraumatisés en risque de suicide notamment.

II. LES SOINS RECOMMANDES PAR LA RECHERCHE OU LES CONSENSUS PROFESSIONNELS.

 Le traitement d’une victime dépend beaucoup de son passé traumatique. Une victime bien structurée qui aura été la cible d’un criminel, posera moins de problème qu’une personne ayant subi des traumatismes anciens et répétés comme une maltraitance ou des viols incestueux à répétition dans l’enfance.

Depuis une quinzaine d’années, des techniques psychothérapeutiques ont été adaptées au psychotraumatisme. Mais ces techniques ne remplacent pas une longue fréquentation de la problématique des victimes et en particulier des victimes d’agressions sexuelles et des processus de domination sexiste qui les sous-tendent.

En fait, c’est la qualité de la relation qui est le facteur thérapeutique déterminant.

Le traitement proprement dit des victimes doit, autant que possible, privilégier les thérapies brèves centrées sur le traumatisme psychique et ses conséquences sur la vie courante.

Il gagnerait à être entrepris le plus tôt possible.

La recherche indique que l’expérience du traitement du psychotraumatisme est plus importante que le savoir-faire technique du thérapeute.

De solides connaissances victimologiques sont indispensables pour orienter la victime dans le réseau d’aide et d’accompagnement social et judiciaire, faute de quoi le cadre thérapeutique ne résisterait pas à la pression des événements extérieurs qui émaillent le parcours de la victime : cette protection limite le risque de maltraitance sociale (survictimation).

Les thérapies brèves sont indiquées en cas de traumatisme unique avec symptomatologie psychotraumatique spécifique prédominante (TSPT).

Lorsque les troubles identitaires et narcissiques dominent le tableau clinique, les psychothérapies prolongées sont indispensables. Dans ces cas, la chimiothérapie et les thérapies brèves à visée principalement symptomatique permettent de traiter ponctuellement des troubles intrusifs ou des stratégies d’évitement, mais elles n’ont pas vocation à se substituer à la poursuite de la thérapie de reconstruction psychodynamique.

La force des recommandations HAS est définie dans le tableau suivant, elles ne sont valables que pour les traumatismes uniques (TSPT) :

III. DISCUSSION

Malgré des difficultés budgétaires, l’accompagnement social et judiciaire des victimes est très performant et diversifié en France. Il constitue un authentique facteur d’aide psychologique et de résilience aux victimes.

L’accès aux soins est particulièrement insuffisant. Il n’y a à Paris que deux structures : le Centre du Psychotrauma de l’Institut de Victimologie et le service de psychotraumatologie et de suicidologie de l’hôpital Tenon (AP-HP) et peu d’unités spécialisées en France. Saluons les efforts faits par le Conseil général de Seine Saint Denis et à diverses municipalités dans ce département.

Madame Najat Vallaud-Belkacem, alors ministre des droits des femmes, a sollicité le ministère de la santé pour pallier cette carence… Mme Marisol Touraine a confié une mission à un urgentiste, à une directrice d’ARS et à un médecin légiste[4] dont certaines parties du rapport sont annexées à cette note. Il en ressort que:

  • la reconnaissance de la « minimisation » de la prise en charge psychologique du psychotraumatisme ;
  • l’idée de ne pas rompre avec les organisations qui fonctionnent ;
  • la nécessité d’une prise en charge médico-psycho-sociale.

On retient : « le souci d’une mise en œuvre opérationnelle rapide sans rupture avec des organisations qui fonctionnent (…). »

Cependant ce rapport, de façon totalement irréaliste, propose de diriger les psychotraumatisés vers les dispensaires psychiatriques de secteur (CMP) qui ont le plus grand mal à assumer leur mission faute de moyens, voire de formation en psychotraumatologie.

D’une façon générale, l’accès aux soins est rendu difficile par la diminution du nombre des psychiatres. En revanche, les psychologues sont nombreux et souvent formés quand ils ont suivi une formation universitaire en psychotraumatologie et/ou en victimologie (Paris-Descartes, Rennes, Poitiers, Nice, Montpelliers, etc.) mais les soins qu’ils dispensent ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

IV. PROPOSITION

La proposition de créer des unités de psychotraumatologie dans des dispensaires médico-sociaux où des psychologues formés pourraient dispenser des soins remboursés par la Sécurité Sociale, sur le modèle du Centre du Psychotrauma de l’Institut de Victimologie, est récurrente, mais repoussée pour des motifs budgétaires et idéologiques. Elle est en accord avec le rapport « Pelloux » précédemment cité (Annexe) dont la recommandation d’adresser les psychotraumatisés dans le secteur psychiatrique est cependant à la fois irréaliste et rejetée par les victimes qui estiment à juste titre ne pas être « folles », mais blessées.

L’association des Centres de santé et le syndicat des centres de santé soutiennent une telle initiative.

Ce type de modèle existe déjà pour les centres prenant en soins les toxicomanes et la douleur, par exemple.

Il pourrait s’agir d’un maillage de centres pilotes soumis à une évaluation destinée à démontrer leur utilité pour les personnes et la société.

Ce type de modèle existe déjà pour les centres prenant en soins les toxicomanes et la douleur, par exemple.

Pour l’Institut de Victimologie

Dr G LOPEZ, président

ANNEXE

NOTES

[1] Daphné 2006 « Estimation du coût des violences conjugales en Europe » IPV EU_Cost – Psytel – juin 2009, voir le site : stopviolences-femmes.gouv.fr

[2] Felitti V. J., Anda R. F., Nordemberg D. et al., Relashionship of childhood abuse and household dysfunction to many of leading causes of death in adults : the Adverse Childhood Experiences (ACE) Study, Am J Prevent Med, 1998

[3] http://www.thyma.fr/linsuffisance-de-loffre-de-soins-pour-les-femmes-victimes-de-violences-en-ile-de-france/

[4] « Définition d’un protocole national pour l’amélioration de la prévention et de la prise en charge des femmes victimes de violence », rapport remis au ministre de la santé et à la secrétaire d’Etat chargée des droits des femmes le 5 novembre 2014 http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/144000664/

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