Xavier SCHOEPFER
- Infirmier diplômé d’État,
- Diplômé en Addictologie Pratique
- x.schoepfer-ide@xs-net.care
Sous la direction du Professeur Georges BROUSSE
RESUME
Tout d’abord, nous tentons d’expliquer, par une revue de littérature, pourquoi consommer des substances psychostimulantes, comme la cocaïne, dans un contexte de trouble de stress post-traumatique (T.S.P.T.). Pour cela, nous comparons l’impact des deux pathologies sur les récepteurs au glutamate et à la dopamine du cerveau.
Ensuite, nous réfléchissons à la manière de faire une étude clinique.
ABSTRACT
In a fist step, we try to explain why some people use simulant drugs, like cocaine, in Post Traumatic Disorder (PTSD) context. With literature review, we compare the effects of each pathology on glutamatergic and dopaminergic synaptic receptors.
In a second step, we think about how-to do a clinical investigation.
INTRODUCTION
Le trouble de stress post-traumatique (T.S.P.T.) se caractérise, entre autres, par une hyper-vigilance, une hyper-activité neurovégétative. L’amygdale n’est plus freinée par l’action du cortex préfrontal. Ce qui a été massivement observé sur la cohorte des combattants américains pendant la guerre du Vietnam, c’est une consommation importante d’opiacés (très répandus dans cette région de production) avec un transfert d’addiction vers l’alcool, à leur retour au pays.
En addictologie, il est d’usage de classer les substances psychoactives (SPA) en trois catégories :
- Les psycholeptiques ou psychodépresseurs qui ont une action sédative (comme les opiacés, le cannabis, l’alcool…)
- Les psychoanaleptiques ou psychostimulants qui tonifient et excitent l’appareil psychique (comme la cocaïne, les amphétamines…)
- Les psychodysleptiques ou SPA hallucinogènes qui provoquent un état « psychédélique », une importante modification des perceptions (comme les champignons, le LSD…)
De ce qui précède, nous pouvons reformuler ainsi : Les vétérans de la guerre du Vietnam cherchaient dans l’usage de SPA sédatives à apaiser les symptômes de leur T.S.P.T.… Leur démarche semble répondre à un besoin cohérent, celui de moins souffrir. En toute logique, les psycholeptiques viendraient se substituer au cortex préfrontal défaillant dans son action modératrice de l’activité de l’amygdale.
Cependant, à New-York, après les attentats du 11 septembre, les autorités sanitaires ont observé une augmentation du tabagisme. Or la nicotine est un psychostimulant. De la même façon, à la Guadeloupe et dans les îles voisines touchées par le cyclone Irma, la consommation de cocaïne (autre psychoanaleptique) est importante parmi les victimes de cette catastrophe naturelle. Ces deux exemples viennent contredire l’observation précédente faite avec les vétérans américains.
CONTEXTE, JUSTIFICATION DE LA QUESTION
La question des comorbidités ressemble à celle « de la poule et de l’œuf »… Quelle est la nature de la corrélation entre les deux pathologies qui s’expriment ? Y-a-il un lien de causalité entre les deux ? Est-il possible d’identifier, de façon unanime, quelle pathologie est la conséquence de l’autre ?
Dans le couple addiction-T.S.P.T., nous observons des situations dans laquelle les personnes victimes de traumatisme développent secondairement des troubles addictifs et d’autres dont l’abus de SPA va favoriser les conduites à risques et donc l’exposition à des évènements traumatogènes. De plus, la notion de fragilité personnelle est souvent invoquée dans l’expression de ces deux pathologies.
La biologie montre que le cerveau possède des récepteurs aux opiacés, activés par les endorphines, des neurotransmetteurs qui jouent un rôle important dans la régulation de l’emballement provoqué, par exemple, par des stimuli nociceptifs. Dans les addictions aux opiacés, c’est ce système qui est artificiellement stimulé et donne la sensation de « planer ». Le système GABA (autre neurotransmetteur) est, quand à lui, le principal inhibiteur du système nerveux central. L’alcool vient se fixer sur les récepteurs GABA. C’est principalement par ces deux mécanismes que les psycholeptiques viennent « anesthésier » le cerveau du consommateur et calmer (de façon illusoire) les symptômes du sujet souffrant de T.S.P.T.
A contrario, les psychostimulants viennent artificiellement exciter l’activité du système nerveux central. Le consommateur parle d’effet de « speed »… Cependant, dans le cas d’une personne souffrant de T.S.P.T. (dont l’activité psychique n’est plus refrénée par les mécanismes de régulation ad hoc), nous pourrions penser que de telles consommation de SPA auraient pour effet de « jeter de l’huile sur le feu »… D’où notre question : Comment expliquer l’usage de produits psychoanaleptiques dans un contexte de T.S.P.T. ?
METHODOLOGIE
Je dois faire un constat : D’une part, l’unité d’addictologie de l’hôpital local, dont je suis le plus proche, ne prend pas en compte de façon structurée la problématique du trauma. D’autre part, il n’y a pas de consultation de psychotraumatologie dans mon département de résidence… En conséquence, il ne m’est pas possible dans le temps imparti pour la rédaction de ce mémoire, d’identifier un panel de patients, consommateurs de psychoanaleptiques, souffrant de T.S.P.T., pour l’élaboration et la passation d’un questionnaire.
En conséquence, ce mémoire s’appuie sur une revue de littérature. Dans une première partie, nous identifions les effets des psychoanaleptiques sur le cerveau avec l’exemple de la cocaïne. Dans un deuxième temps, nous cherchons des points de corrélation de ces effets avec les modifications neurobiologiques induites par le T.S.P.T.
Je termine par une réflexion et une mise en perspective de ces lectures.
RESULTATS
Neurochimie de la cocaïne
La cocaïne est une SPA stimulante puissante qui vient saturer les récepteurs glutamate. Ce neuromédiateur est le principal excitant du système nerveux central [Márquez, 2017]. Les récepteurs au glutamate du noyau accumbens (NAc) participent fortement à la stimulation du circuit de récompense par cette drogue et aux mécanismes de mémorisation de cette dernière [Quintero, 2013]. La cocaïne agit, en plus du système glutamatergique, sur le système dopaminergique (sensation de plaisir, système de récompense), d’où son fort pouvoir addictogène. Des consommateurs de cette drogue rencontrés en centre de soins spécialisés parlent d’un effet quasi-immédiat du sniff et d’une sensation de puissance et d’invulnérabilité… (La voie d’administration, par inhalation nasale, contribue pour beaucoup à la fulgurance des sensations à cause du passage très rapide du produit dans le sang.) Ce ressenti s’explique par le fait que le NAc, le principal centre nerveux de l’expression de la peur [Schwienbacher, 2004], est inhibé lors de l’excitation provoquée par la cocaïne.
Une étude à paraître [Wickens, 2019] met en évidence, grâce au modèle murin, une protéine qui aurait une action modératrice sur les récepteurs au glutamate du cortex préfrontal (PFC) et qui régulerait l’envie de cocaïne.
Parfois, la cocaïne est également consommée comme un produit dopant, pour diminuer la fatigue ressentie. Outre l’aspect psychostimulant du produit, cet effet provient de la dopamine qui, du point de vue chimique, est un précurseur de l’adrénaline.
Dérèglements neurochimiques provoqués par le T.S.P.T.
L’expression du T.S.P.T. correspond à l’hyper-activité adrenalinergique de l’amygdale [Liu, 2019] qui échappe aux systèmes de régulation (dont le principal est l’action modératrice du PFC) et qui s’auto-entretient.
En dehors de toute pathologie, le PFC régule l’activité amygdalienne. En situation de T.S.P.T., parallèlement au phénomène d’hyperactivité de l’amygdale, les études [Shin, 2006] montrent que le PFC est hyporéactif et atrophié. Du point de vue biochimique, l’activité des systèmes gabaergique et glutamatergique de l’ACC sont déséquilibrées et ralenties [Sheth, 2019]. En outre, je me permets l’hypothèse (d’après [Wickens, 2019]) que le mécanisme mis en évidence sur le modèle animal pour modérer l’attrait de la cocaïne pourrait être inhibé lors de la baisse d’activité du PFC. Dans ce cas, un consommateur de cocaïne soumis à un T.S.P.T. pourrait ressentir plus de craving (envie irrépressible de consommer) et voir sa consommation augmenter.
A contrario, l’action prolongée de la dopamine sur le PFC permet la consolidation des mécanismes d’extinction de la peur [Gerlicher, 2018].
Le cas du tabac
La nicotine est la SPA psychoanaleptique la plus consommée. Cette molécule agit sur l’ACC et perturbe la différenciation entre la perception ses signaux de danger et de sécurité [Kutlu, 2018]. Cette étude réalisée en imagerie sur la réponse à des stimuli (danger, sécurité) de deux groupes, fumeurs versus non-fumeurs, conclue que cette molécule serait un facteur de risque dans l’installation d’un T.S.P.T.
En exergue de tout ce qui précède, la question du choix entre la consommation d’une SPA psycholeptique (héroïne) et celle d’une SPA psychoanaleptique (cocaïne). Une étude menée sur le rat [De Luca, 2018] montre le seul déterminant de ce choix est le contexte de consommation. Cet animal consomme avant tout de l’héroïne quand il est « chez lui » et de la cocaïne quand il est « dehors »…
DISCUSSION
La mise en perspective des données issues des études et des articles présentés ci-dessus permet l’élaboration de plusieurs scenarii… Dans une première série de situations, le consommateur de SPA est victime d’un évènement traumatogène. Que consomme le patient ?
Premier scénario
Avant son traumatisme, le patient consomme déjà des SPA psychoanaleptiques. L’exemple de la nicotine est intéressant dans le sens où un grand nombre de fumeurs disent fumer (aussi) pour se détendre : c’est, par exemple, la cigarette du retour à la maison, après le travail… S’agit-il réellement de se détendre ? Ne s’agit-il pas plutôt d’une prise d’excitant pour « ralentir la descente » et diminuer le mal-être qui l’accompagne ?
Le cocaïnomane dit se sentir invincible, surhumain lors de son snif… Le patient traumatisé se ressent comme « étranger à la communauté des vivants »… Pour ce dernier, la prise de cocaïne ne serait-elle pas une tentative désespérée pour se sentir vivre ? Trois études argumentent en faveur de cette explication de la consommation. L’équipe russe d’Anatoly Mokrushin montrerait, grâce à une étude sur des rats [Mokrushin, 2018][1], que le déficit en NMDA augmenterait la symptomatologie du T.S.P.T. Cette étude suggère donc que devant l’intensité d’un symptôme traumatique, un sujet pourrait chercher l’apaisement par la stimulation de son système glutamatergique. Cette hypothèse va dans le sens des travaux présentés dans les résultats présentés précédemment, ceux d’Anna Gerlicher sur l’extinction de la peur par l’action de la dopamine et de ceux de Megan Wickens sur l’augmentation du craving et de la tolérance (besoin d’augmenter les doses pour maintenir les mêmes niveaux psychotropes d’une SPA) à la cocaïne liée à l’atrophie et l’hypoactivité du PFC.
Deuxième scénario
Avant son traumatisme, le patient consomme des SPA psycholeptiques. Cette personne est-elle polyconsommatrice (avec association de SPA stimulantes et dépressives) ou est-ce qu’elle consomme exclusivement des psychodépresseurs (alcool, THC, BZD, opiacés…) ?
J’exprime un certain scepticisme pour cette dernière catégorie de patients si nous parlons bien de toutes les personnes qui consomment et pas seulement de personnes qui souffrent de troubles de l’usage ! En effet, rares sont les personnes qui ne consomment aucun excitant : ni café, thé (caféine), ni boisson énergisante (caféine, taurine…), ni tabac (nicotine), ni activités sexuelles, sports (dopamine)… De façon courante, l’amateur de vin boit du café, et le fumeur de joint coupe son cannabis avec du tabac. D’une façon générale, tout usage de SPA fait courir le risque de devenir un jour un mésusage du fait de la tolérance au produit ou à cause de l’influence d’un contexte défavorisant (par exemple, la consommation d’alcool peut fortement s’accroitre après une séparation ou la perte d’un emploi)… Il est fréquent de constater qu’un consommateur en demande de soin est souvent un polyconsommateur pour lequel un seul des produits consommés pose problème, du moins de son point de vue.
Les situations de polyconsommation sont habituellement complexes. Il convient de faire avec le patient le détail de ses différentes consommations en recherchant des corrélations entre chacune d’elles et l’expression des symptômes du T.S.P.T.
Peut-être verrions nous émerger des situations analogues à notre premier scénario… Il me semble que seule une étude clinique peut établir une correspondance entre le ressenti traumatique et l’appétence pour tel ou tel autre produit. Un patient me disait qu’il avait régulièrement des poussées d’angoisses avec le sentiment d’être oppressé, d’étouffer. Cela arrivait parfois à l’extérieur de chez lui lorsqu’il accompagnait son épouse dans des lieux où il y avait du monde, parfois chez lui. Dans la situation de foule, il sentait monter en lui colère et agressivité avant de vouloir fuir ; alors chez lui, c’était une forte envie de boire. Ce témoignage est anecdotique. Il n’a pas de valeur scientifique parce qu’isolé…
Troisième scénario
Considérons, à l’opposé des situations précédentes, les cas de personnes frappées de T.S.P.T. sans antécédent de consommation de SPA. La question du choix de la substance intervient. L’équipe de Maria Teresa De Luca met en avant le contexte. Comme le T.S.P.T. se caractérise par un repli sur soi, l’héroïne devrait être privilégiée. Mais la consommation de cocaïne est-elle exclue pour autant ? Si nous prenons le marché des stupéfiants aux Antilles-Guyane, l’héroïne y est absente. Je rappelle donc une phrase de mes professeurs d’addictologie : « l’addiction est le résultat de la rencontre d’un individu, d’un produit et d’un contexte (ou d’une histoire) ». La disponibilité d’un produit à un instant donné fait partie des éléments primordiaux du contexte.
Cependant l’énoncé liminaire m’interroge. Si nous incluons la consommation (même modérée) d’alcool et de tabac, cet échantillon des personnes qui n’ont jamais consommé devient marginal dans la population adulte. Si nous ne prenons en compte que les consommations de drogues illicites, est-ce que cela n’introduit pas un biais dans l’échantillonnage ? D’un autre côté, définir un échantillon à partir du critère des troubles de l’usage de SPA plutôt que celui de la consommation nie l’effet de tolérance aux produits ainsi que les transferts d’addictions…
Consommer un psychostimulant alors que la personne souffre d’un traumatisme psychique : parce qu’elle en consommait avant, parce qu’elle n’a trouvé que ce produit à un moment donné, parce que ce produit la calme (comme la cigarette après le travail), pour se sentir vivante… Les éléments de réponses présentés dans ce document par ma revue de littérature méritent un éclairage clinique.
Une étude qualitative devrait prendre en considération ces différents cas de figures. Elle devrait recruter des personnes en soin pour un T.S.P.T. et analyser exhaustivement l’ensemble de l’historique des consommations de SPA de la personne avant et après l’évènement traumatique. Les interroger sur les liens entre leur ressenti des effets des SPA, leurs symptômes traumatiques et le contexte environnemental du moment.
CONCLUSION
Le domaine de la neurochimie est en pleine (r-)évolution et la question épigénétique est sous-jacente, quasi omniprésente, ce qui complexifie la compréhension de ces mécanismes dans le domaine commun à l’étude du T.S.P.T. et aux addictions. Pour aider à la prise en soin des personnes qui présentent cette comorbidité, il me semble qu’il serait intéressant de mener une étude qualitative sur la clinique et l’expression des symptômes.
Cependant, l’envergure de cette enquête est immense : le panel doit être exhaustif et intégrer des parcours très différents ; la taille de ses échantillons, représentative d’un point de vue statistique. Ce travail titanesque ne peut être que celui d’une équipe, voire le travail commun de plusieurs équipes…
Plus qu’un questionnaire, l’outil d’enquête serait un guide d’entretien dont l’analyse ferait appel à des outils sémantiques. Une telle analyse demande aussi des notions de linguistique pour agréger les résultats et permettre une analyse statistique
BIBLIOGRAPHIE
- DE LUCA, Maria Teresa, MONTANARI, Christian, MERINGOLO, Maria, et al. Heroin versus cocaine: opposite choice as a function of context but not of drug history in the rat. Psychopharmacology. 15 novembre 2018, vol. 236, no. 2, p. 787-798. [en ligne] Disponible sur : https://doi.org/10.1007/s00213-018-5115-1
- GERLICHER, Anna, TÜRSCHER, Oliver, KALISCH, Raffael. Dopamine-dependent prefrontal reactivations explain long-term of fear extinction. Nature Communications. 16 octobre 2018, vol. 9, art. no. 4294, 9 p. [en ligne] Disponible sur : https://doi.org/10.1038/s41467-018-06785-y
- KUTLU, Munir Gunes, MARIN, Marie-France, TUMOLO, Jessica, et al. Nicotine exposure leads to deficits in differential cued fear conditioning in mice and humans: A potential role of the anterior cingulate cortex. Neuroscience Letters. 23 avril 2018, vol. 673, p. 142-149. [en ligne]
Disponible sur : https://doi.org/10.1016/j.neulet.2018.03.002 - LIU, Xiang-Hui, ZHU, Rong-Ting, HAO, Bo, et al. Norepinephrine induces PTSD-Like memory impairments via regulation of the β-Adrenoceptor-cAMP/PKA and CaMK II/PKC systems in the basolateral amygdala. Frontiers in Behavioral Neuroscience. 6 mars 2019, vol. 13, art. no. 43, 12 p. [en ligne] Disponible sur : https://doi.org/10.3389/fnbeh.2019.00043
- MÁRQUEZ, Javier, CAMPOS-SANDOVAL, José, PEÑALVER, Ana, et al. Glutamate and Brain Glutaminase in Drug Addiction. Neurochemical Research. Mars 2017, vol. 42, no. 3, p. 846-857. [en ligne]
Disponible sur : https://doi.org/10.1007/s11064-016-2137-0 - MOKRUSHIN, Anatoly. [Modification of glutamatergic mecanisms in the model of posttraumatic stress disorder]. Журнал невролгии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018, vol. 118, no. 10, p. 48-52. [en ligne] Disponible sur : https://doi.org/10.17116/jnevro201811810148
- QUINTERO, Gabriel. Role of nucleus accumbens glutamatergic in drug addiction. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 30 septembre 2013, vol. 9, p. 1499-1512. [en ligne] Disponible sur : https://doi.org/10.2147/NDT.S45963
- SCHWIENBACHER, Isabel, FENDT, Markus, RICHAZRDSON, Rick, et al. Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated Sartle in rats. Brain Research. 19 novembre 2004, vol. 1027, no. 1-2, p. 87-93. [en ligne] Disponible sur : https://doi.org/10.1016/j.brainres.2004.08.037
- SHETH, Ghandni, PRESCOT, Andrew, LEGARRETA, Margaret, et al. Reduced gamma-amino butyric acid (GABA) and glutamine in the anterior cingulate cortex (ACC) of veterans exposed to trauma. Journal of Affective Disorders. 1 avril 2019. vol. 248, p. 166-174. [en ligne] Disponible sur : https://doi.org/10.1016/j.jad.2019.01.037
- SHIN, Lisa, RAUCH, Scott, PITMAN, Roger. Amygdala, medial prefrontal cortex, and hippocampal function in PTSD. Annals of the New York Academy of Sciences. 26 juillet 2006, vol. 1071, no. 1, p. 67-79. [en ligne] Disponible sur : https://doi.org/10.1196/annals.1364.007
- WICKENS, Megan, DEUTSCHMANN, Andre, McGRATH, Anna, et al. Glutamate receptor interacting protein within the prefrontal cortex to blunt cocaine seeking. Neuropharmacology. Octobre 2019, vol. 157, art. no. 107672. [en ligne] Disponible sur : https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2019.107672 En cours de révision. L’article définitif sera publié en octobre 2020.
NOTES
[1] Je n’ai pas cité cet article non traduit dans les résultats, car mon niveau en russe n’est pas suffisant pour me permettre la compréhension intégrale (sans risque de contre-sens) du résumé et encore moins de l’article en lui-même.