DEPRESSION DU POST-PARTUM AVEC ET SANS ANTECEDENTS DE PSYCHOTRAUMATISME DANS L’ENFANCE. ETUDE RETROSPECTIVE ET COMPARATIVE AU SEIN D’UNE POPULATION ACCUEILLIE EN UNITE DE SOINS MERE/BEBE

Docteur Myriam ADDED

• Psychiatre de périnatalité
• Unité Mère/Bébé Poitiers
• Myriam.added@ch-poitiers.fr

 INTRODUCTION

Mettre au monde un enfant rime avec heureux événement, c’est du moins la représentation sociale la plus communément partagée. Il suffit de parcourir du regard les revues féminines pour s’en assurer. Pourtant dans un certain nombre de cas, la naissance amène bouleversement et souffrances psychiques pouvant nécessiter la mise en place de soins conjoints parents/bébé.

La plus courante des pathologies rencontrées en psychiatrie périnatale est la dépression du post-partum (DPP). Sa fréquence est estimée de 10 à 15% selon les études (15). Il est probable que ce chiffre ne reflète pas entièrement la réalité. Beaucoup de femmes souffrant de DPP s’enferment dans un silence mortifère, pour elle et le bébé, par méconnaissance, honte et culpabilité. Les tabous autour de la santé mentale et l’injonction d’une maternité épanouie renforcent le déni de l’entourage et des professionnels. La mortalité maternelle a beaucoup reculé au cours des dernières décennies mais elle demeure une préoccupation des politiques de santé publique. Or, ce n’est plus tant l’hémorragie de la délivrance la grande pourvoyeuse de décès dans le post-partum mais bien le suicide qui survient principalement au cours de pathologies psychiatriques dont la dépression du post-partum (4, 17).

Par ailleurs, notre meilleure connaissance du développement du nourrisson, des interactions mère/bébé amène à développer des actions de prévention et de soins spécifiques auprès des familles. Les répercussions possibles de la psychopathologie maternelle sur le développement du tout petit et leurs conséquences à long terme sont également mieux connues bien que l’infanticide demeure largement sous-estimé (19). Qu’en est-il quand le psychotraumatisme s’invite sur la scène périnatale ? Cette question s’impose d’autant plus que parmi les mamans suivies dans les Unités de soins parents/bébé, une proportion non négligeable a souffert de psychotraumatisme dans l’enfance. Il s’agit principalement de maltraitance active et/ou de négligences-carences et/ou agressions sexuelles. Les études sur le psychotraumatisme ont largement démontré que ces événements de vie ont des répercussions sur la construction de l’individu, en terme de construction de la personnalité, de structuration cérébrale (3, 8) et de psychopathologie notamment avec l’apparition du concept de trouble stress post-traumatique complexe ou encore celui de trouble traumatisme développemental (20). Or, lors de la période périnatale, le psychisme est moins bien défendu, phénomène connu sous le concept de transparence psychique que nous devons à Monique Bydlowski (2). Ainsi, le passé traumatique peut ressurgir à bas bruit ou de façon plus explosive sur un psychisme en état de plus grande vulnérabilité. Comment l’exposition à des traumatismes répétés pendant l’enfance s’intrique-t-elle avec les pathologies périnatales et la clinique des interactions mère/bébé ? C’est autour de ce questionnement que nous déclinerons ce travail.

CONTEXTE/HYPOTHÈSE

A Poitiers, notre Unité de soin mère/bébé comprend une unité de soins ambulatoire, une unité d’hospitalisation de jour et une unité d’hospitalisation temps plein de semaine. Les femmes nous sont adressées pendant la grossesse ou après la naissance de leur enfant.

Nos objectifs sont d’apporter des soins spécifiques à la mère, de prévenir l’apparition de troubles psychopathologiques chez le bébé et d’aider à l’instauration d’un lien d’attachement mère/bébé de bonne qualité. Pendant la période de gestation, le psychisme de la future maman se modifie considérablement pour atteindre ce fameux état de transparence où des fragments du préconscient et de l’inconscient remontent dans le conscient sous différentes formes (souvenirs refoulés, émotions diffuses…) (2). Ces mouvements psychiques ont leur corollaire sur le plan cérébral. Des études montrent des modifications dans la structuration du cerveau (8). Vers le dernier mois de la grossesse, apparaît ce que Winnicott appelle la préoccupation maternelle primaire qui va permettre à la future maman de s’ajuster aux besoins de son nouveau-né et d’être dans l’accordage affectif nécessaire au bon développement du bébé. En effet, le petit d’homme lorsqu’il vient au monde, bien que déjà très compétent, est dans une état de dépendance totale à son environnement c’est dire l’importance des qualités de ce dernier.

Notre expérience clinique nous amène à penser que la dépression du post-partum ne s’exprime pas cliniquement de la même façon selon le passé de la mère et nécessite des soins différents. De même, les interactions semblent prendre des colorations différentes selon l’histoire et la psychopathologie maternelles. L’existence d’antécédent de traumatismes dans l’enfance semble exposer davantage le bébé à des ruptures dans les interactions, à des alternances rejet/fusion et à la répétition inconsciente mais parfois très manifeste des trauma vécus.

Notre hypothèse principale est que la dépression du post-partum présente des différences cliniques et de prises en charge en fonction de la présence ou non d’antécédents de traumatismes dans l’enfance. Elle s’accompagne de son corollaire à savoir : l’existence de différences dans les interactions mère/bébé selon la présence ou l’absence de vécu traumatique de la mère dans l’enfance.

METHODOLOGIE

Nous avons choisi de faire une étude rétrospective et comparative. Pour cela, nous avons sélectionné les dossiers de mamans de notre unité adressées pour une DPP sur une période allant du 01/11/2017 au 31/05/2018. S’agissant d’une étude rétrospective, nous n’avons pas eu besoin de soumettre notre protocole de recherche au comité d’éthique de l’hôpital. Nous avons retenu toutes les mères présentant une DPP mais afin de limiter les biais nous avons établi des critères d’inclusion et d’exclusion.

Les critères d’inclusion :

Mères présentant une DPP selon les critères du DSM V

Parents en France depuis au moins 10 ans

Les critères d’exclusion :

Diagnostic de trouble bipolaire, de schizophrénie, de psychose du post-partum. Parcours de migration. Statut mineur de la mère.

Du côté des bébés, nous avons choisi de ne pas retenir les jumeaux ainsi que les bébés porteurs de handicap ou de pathologies somatiques graves.

Nous avons séparé notre population en deux groupes en fonction de la présence ou non d’antécédents de maltraitance dans l’enfance déterminée à partir des éléments du dossier médical. Les traumatismes ont été répartis en deux catégories : les maltraitances (physiques, psychiques, négligences/carences) et les agressions sexuelles.

Pour chaque groupe, nous avons établi un certain nombre de variables portant sur les données sociodémographiques, la pathologie dépressive, les comorbidités, les antécédents psychiatriques, les modalités de traitement ainsi que la présence ou non de conjugopathie parentale dans l’enfance. Ces données ont été recueillies dans le dossier médical où elles sont consignées.

Pour évaluer la DPP, nous avons utilisé l’échelle d’Edinburgh (EPDS) dont les scores ont été répartis en trois catégories de sévérité 12 à 18 = léger, 19 à 24= modéré, 25 à 30=sévère ainsi que l’évaluation du clinicien en charge de la patiente (1=légère, 2= modérée, 3=sévère).

La qualité des relations mère/bébé a été évaluée au début et à la fin des soins à partir de l’observation de la dyade par la psychologue et des infirmières du service. Les variables retenues ont été : le décodage des besoins du bébé, la réponse apportée, l’ajustement tonico-postural et le sentiment de l’observateur face à la dyade.

RESULTATS

L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS.

Données générales

La population totale est de 30 dyades mère/bébé (n=30) se répartissant de façon égale entre groupe sans trauma G1=15, groupe avec trauma G2=15. A noter que si 50% des mères ne présentent qu’un trauma, 30% cumulent deux traumatismes.

Les deux groupes ne diffèrent pas quant à la moyenne d’âge 30,7 ans (G1=29,6/G2=31,7), à la situation maritale, 93% sont en couple (G1=14/G2=14) et 6% sont divorcées (G1=1/G2=2). Concernant la parité, 73% sont primipares et 27% seconde part, l’analyse unidirectionnelle (ANOVA) ne montre aucune différence significative pour cette variable. La répartition en différentes catégories professionnelles ne présente pas non plus de différences significatives entre les deux groupes.

Les antécédents de conjugopathie parentale dans l’enfance sont retrouvés dans 66,7 % et de façon préférentielle dans le groupe G2 (75 % vs 25 %, p=0,03) (Graphique 5).

La dépression

Une analyse ANOVA pour comparer les scores EPDS et l’intensité clinique montre, test de Fisher à l’appui, une bonne corrélation entre l’Edinburgh et la cotation par le clinicien.

L’intensité de la dépression est plus importante dans le groupe des mères aux antécédents de trauma. (Tableau 1)

Nous avons comparé les deux groupes au regard des items de l’EPDS en utilisant le test T. Il est apparu des différences significatives entre les eux groupes pour 7 d’entre eux (1, 2, 5 à 9). Par contre concernant l’item 10 (« Il m’est arrivé de penser à me faire du mal »), on ne retrouve aucune différence significative.

Comorbidité

La comorbidité DPP/trouble de la personnalité limite est plus fréquente dans le groupe des mères aux antécédents de traumatismes (76,9% versus 23,1%, p=0,010). (graphique 1)

On ne retrouve pas de différences significative pour les autres comorbidités, à savoir : trouble de la personnalité dépendante, troubles du comportement alimentaire, abus de substances.

Antécédents psychiatriques

Les antécédents de trouble de l’humeur sont plus fréquents dans le groupe des mères avec antécédents de trauma. (Graphique 2)

Pour les antécédents de tentative de suicide, de troubles du comportement alimentaire, abus de substance, hospitalisation en psychiatrie le test Khi-carré ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes.

Modalités de traitement

Un traitement antidépresseur est davantage prescrit dans le groupe des mères avec antécédent de trauma, ce de façon significative. (Graphique 3)

La prescription d’antidépresseur est également corrélée de façon significative à la sévérité de la dépression avec la variable intensité (p=0,025)

Pas de différence significative concernant la prescription de neuroleptiques atypiques.

Par contre, les modalités de soins ambulatoire/hospitalier diffèrent de façon significative avec un hospitalisation plus fréquente chez les mères ayant des antécédents de trauma (Graphique 4).

Interactions mère/bébé

On ne retrouve pas de différences significatives pour les variables testées.

Conjugopathie parentale

On retrouve des antécédents de conjugopathie parentale dans 53,3% de la population totale mais avec une fréquence significativement différente dans les deux groupes (Graphique 5)

Il existe un lien statistique significatif entre les antécédents de conjugopathie parentale et les antécédents de troubles de l’humeur.

DISCUSSION

L’objectif de cette étude comparative était de mettre en évidence l’impact des antécédents de événements traumatiques dans l’enfance dans l’expression de la DPP, dans sa prise en charge ainsi que dans les interactions mère/bébé. Notre population de départ est homogène sur le plan sociodémographique et parité ce qui permet une comparaison pertinente.

Il ressort nettement que l’intensité de la DPP est plus élevée dans le groupe des mères ayant des antécédents de traumatismes dans l’enfance. Cette intensité va de pair avec une prise en charge préférentiellement hospitalière et une prescription plus fréquente d’antidépresseur. Grote et al (5) montrent dans leur étude que les femmes les plus exposées aux traumas dans l’enfance présentent davantage de symptômes dépressifs résiduels six mois après l’accouchement propose une prise en charge thérapeutique prolongée pour éviter une rechute dépressive. De même dans leur étude, Van der Waerden et al. (21) montrent un lien entre les antécédents de maltraitances et une dépression persistante. Contrairement à d’autres études, nous n’avons pas trouvé de différences significative pour l’item 10 de l’EPDS (« Il m’est arrivé de penser à me faire du mal »). Ce résultat est à prendre avec précaution car notre échantillon est restreint. Muzik et al (13) sur un échantillon de 116 mères suivies dans le post-partum, démontrent que les mères ayant des antécédents de maltraitance sont à risque de développer des idées suicidaires dans le post-partum. Cette notion de gravité de la dépression est importante pour le pronostic maternel mais également, nous y reviendrons, en terme d’impact sur les interactions mère/bébé et le développement de l’enfant (10).

Une deuxième caractéristique apparaît nettement, c’est la comorbidité avec les troubles limite de la personnalité (TPL) dont la présence est associée de façon significative aux antécédents de trauma dans l’enfance. Cette association TPL/antécédent de psychotraumatisme ne surprend guère, on la retrouve régulièrement dans la littérature scientifique. Herman (6) dans son étude de 1989 retrouve 81% d’antécédents de maltraitance dans l’enfance chez les sujets borderline de son étude. D’autres études plus récentes convergent dans le sens d’un lien entre le trouble de personnalité limite et la maltraitance dans l’enfance (1). Notre expérience clinique va également dans ce sens.

Un troisième résultat émerge de notre étude, c’est la plus grande fréquence d’antécédents de trouble de l’humeur chez les mères maltraitées dans l’enfance. Park (16) montre que les antécédents de maltraitance sont un facteur de risque de décompensation des troubles bipolaires avec une plus grande sévérité de la dépression. Par ailleurs, on connaît la vulnérabilité des états limites pour la dépression.

Cette récurrence des épisodes dépressifs constatée dans notre étude interroge sur un possible lien avec les troubles bipolaires voire d’un continuum entre les antécédents de traumas répétés dans l’enfance, les troubles de la personnalité limite et les troubles de l’humeur. Les études neurobiologiques et en neuro-imagerie explorent de plus en plus cette dimension à travers l’étude des systèmes impliqués dans la régulation émotionnelle et thymique (18).

L’évaluation des interactions mère/bébé ne montre pas de différence significative, or la littérature et notre expérience clinique suggèrent l’inverse (10). En effet, de nombreux auteurs ont décrit les distorsions interactives entre les mères déprimées et/ou présentant un TPL avec leur bébé. Ce dernier, en fonction de la qualité de son entourage, peut développer une symptomatologie dépressive, des états d’hypervigilance qui ne sont pas sans rappeler les TSPT et troubles somatiques. A plus long terme, la qualité de l’attachement peut être compromise, l’enfant puis l’adolescent risque davantage de développer des psychopathologies diverses d’où l’importance des soins conjoints précoces (11, 12, 14).

Les limites

La taille de notre échantillon a été un facteur limitant ainsi que l’absence d’outils d’évaluation standardisés.

Concernant l’évaluation des mères, nous avons manqué d’échelle d’évaluation plus précise de la dépression (Hamilton), des troubles de la personnalité (PDQ-4). Le recueil des événements traumatiques est resté très général. En effet, toutes nos données émanent du dossier médical, un questionnaire aurait été préférable (CTQ).

Concernant les interactions mère/bébé, elles ont principalement été évaluées à partir des réactions maternelles. Le choix des critères d’évaluation a été lui aussi limité aux éléments du dossier or il existe des échelles d’évaluation permettant une évaluation bidirectionnelle et plus fine (Echelle de Bobigny, Coding Interactive Behavior). La qualité du lien mère/bébé aurait pu être évaluée grâce au Post-Partum Bonding Questionnaire (PBQ)

Concernant le développement du bébé, nous manquons également d’éléments d’évaluation systématique ( Brazelton Neonatal Assessment Scale, Brunet Lézine).

Pour finir, la question de la répétition de l’histoire traumatique est en permanence dans la tête des parents comme des soignants. L’expérience nous montre que la présence d’antécédents de trauma n’implique pas systématiquement un impact négatif sur la qualité des interactions et le devenir des enfants. Cette dimension nécessiterait des investigations pluridisciplinaires.

CONCLUSION

Nos hypothèses ne sont que partiellement vérifiées. En effet, on retrouve bien des différences significatives dans la présentation clinique et les modalités de traitement de la DPP selon l’existence ou non de trauma dans l’enfance. Parmi ces différences, on retrouve l’intensité de la dépression et la présence plus fréquente de trouble de la personnalité limite. La sévérité de la DPP augmente le risque d’impact négatif sur l’enfant à court et à long terme, d’où

l’importance d’une part de rechercher systématiquement les antécédents de trauma répétés dans l’enfance d’autre part de détecter le plus précocement possible les femmes à risque de DPP. Les soins apportés peuvent permettre d’éviter des conséquences graves pour le devenir de l’enfant, de sa mère et de sa famille et d’interrompre le cycle de transmission transgénérationnelle.

Un critère secondaire non pris en compte dans notre discussion nous est apparu particulièrement intéressant : la fréquence de la conjugopathie parentale. En effet, on la retrouve dans 66,7% de la population totale avec une plus grande fréquence chez les mères ayant des antécédents traumatiques (75% versus 25%, p= 0,003). Dans notre étude, la conjugopathie est corrélée avec les antécédents de trouble de l’humeur (66,7% versus 33,3, p=0,003). Il serait nécessaire d’étudier plus précisément l’impact de ce facteur et de voir s’il favorise ou non l’apparition d’une DPP.

Dans une future étude, il serait certainement important d’introduire le concept de traumatisme complexe tel qu’il est défini par la CIM 11 et de rentrer cette catégorie diagnostique dans les variables explorées grâce à l’échelle d’évaluation SIDES. Ce traumatisme complexe se définit par la présence d’une dysrégulation émotionnelle, d’atteintes narcissiques profondes, d’une vision déformée du monde, de troubles relationnels et de troubles psychosomatiques. Il semble que cette entité diagnostique ait des liens avec les troubles de la personnalité limite et aussi les troubles bipolaires.

Il serait souhaitable de réaliser une étude prospective multicentrique sur une population plus importante avec un protocole de recherche mieux structuré. Cela nous permettrait d’avancer dans la compréhension de l’articulation entre les antécédents de traumas dans l’enfance et la DPP. Cette étude pourrait se faire en trois temps, lors du début des soins, à la fin de la prise en charge et aux cinq ans de l’enfant.

BIBLIOGRAPHIE

1. Ball JS, Links P. Borderline personality disorder and childhood trauma: evidence for a causal relationship. Cur Psych Rep. 2009;11(1):63–68.
2. Bydlowski M. La dette de vie, itinéraire psychanalytique de la maternité. Paris : PUF, 2008
3. Glaser D. The effects of child maltreatment on the developing brain. Med Leg J. 2014 Sep;82(3):97-111
4. Gressier F et al. Risk factors for suicide attempt in pregnancy and the post-partum period in women with serious mental illnesses. Journal of Psychiatry Research 84 (2017) 284-291
5. Grote NK et al. Impact of childhood trauma on the outcomes of a perinatal depression trial. Depress Anxiety. 2012 Jul;29(7):563-73.
6. Herman JL, Perry JC, Van Der Kolk BA. Childhood trauma in borderline personnality disorder. Am J Psychiatry. 1989 Apr;146(4):490-5
7. Herzog Jl, Schmahl C. Adverse Childhood Experiences and the consequences on Neurobiological, Psychosocial and somatic Conditions Across the Lifespan. Front Psychiatry. 2018 sep 4;9:420
8. Hoekzeam E et al. Pregnancy leads to long-lasting changes in human brain structure. Nat Neurosci. 2017 Feb;20(2):287-296.
9. Hutchens BF, Kearney J, Kennedy HP. Survivors of Child Maltreatment and Postpartum Depression : An Integrative review. J Midwifery Womens Health, 2017 Nov;62(6):706-722
10. Lehnig F et al. Associations of postpartum mother-infant-bonding with maternal childhood maltreatment and postpartum mental health:a cross-setional study. BMC Pregnancy and Childbirth (2019) 19:278
11. Liu Y, Kaaya S et al. Maternal depressive symptoms and early childhood cognitive development : a meta-analysis. Psychol Med. 2017 Mar;47(4):680-689
12. Murray et al. Maternal postnatal depression and the development of depression in offspring up to 16 years of age. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011 May;50(5):460-470.
13. Muzik M, Brier Z et al. Longitudinal suicidal ideation across 18-months postpartum in mothers with childhood maltreatment histories. J Affect Disord. 2016 Nov 1;204:138-145
14. Netsi E et al. Association of persistent end severe Postnatale Depression With Child Outcomes. JAMA Psychiatry. 2018 mar1;75(3):247-253
15. O’Hara MW, McCabe JE. Postpartum depression : current status and future directions. Annu Rev Clin Psychol. 2013;9:379-407
16. Park YM. Relationship between Childhood Maltreatment, Suicidality and bipolarity:A retrospective study. Psychiatry Investig. 2017 Mar;14(2):136-140.
17. Sit D et al. Suicidal ideation in depressed postpartum women : Associations with chilhood trauma, sleep disturbane and anxiety. J Psychiatr Res. 2015 Jul-Aug ; 66-67:95-104
18. Teicher MH, Samson JA. Childhood maltreament and psychopathology : A case for ecophenotypic variants as clinically and neurobiologically distinct subtypes. Am J Psychiatry. 2013 Oct;170(10):1114-33
19. Tursz A. Que savons-nous de l’infanticide ?. Les Grands Dossiers des Sciences Humaines, 2011 25(12) ; 11-11
20. Van Der Kolk. Le corps n’oublie rien. Albin Michel 2018
21. Van Der Waerden et al. Predictors of persistent maternal depression trajectoiries in early childhood:results from the EDEN mother-child cohort study in France. Psychol Med. 2015 Jul;45(9):1999-2012