ENQUETE SUR L’ETAT DES CONNAISSANCES ACTUELLES CONCERNANT LE DIAGNOSTIC ET LA PRISE EN CHARGE D’UN TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE CHEZ LES MEDECINS GENERALISTES ET LES URGENTISTES

Antonin COLNOT—BREUNE

Karen CHATTA

 Mémoire réalisé sous la direction de Mme Claire BONAFONS

INTRODUCTION

En 2017, le gouvernement français annonce la création interministérielle à venir d’un Centre National de Ressources et de Résilience (CN2R) et de dix unités de consultations spécialisées pour la prise en charge des psychotraumatismes. Ce communiqué fait suite à la nouvelle vague d’attentats de grande ampleur qui a lieu en France depuis 2015, similaire à celle qui avait vu naître le dispositif de Cellule d’Urgence Médico-Psychologique (CUMP) en 1995. Parallèlement, les données épidémiologiques confirment que 39,1 à 55,8% de la population est exposée à un événement potentiellement traumatique sur la vie entière1 2 3. En France, 10% des individus présenteraient des symptômes de reviviscences post-traumatiques au cours de leur vie4.

Aujourd’hui, le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT) est devenu un phénomène de santé publique avec une prévalence de 0,7 à 1,9% sur la vie entière4 5 6 7. Plusieurs critères diagnostiques sont bien identifiés et les guides de recommandations internationales s’accordent depuis de longues années sur l’efficacité de certaines thérapies pour le TSPT.

Pour autant, plusieurs études remarquent que de nombreuses victimes de symptômes de stress post-traumatique passent inaperçues après une exposition traumatique ou n’ont pas accès à une psychothérapie adaptée et efficace lorsqu’elles sont diagnostiquées8 9 10 11.

D’une part, ce constat questionne la force des symptômes d’évitement associés au TSPT et la difficulté d’accès aux consultations spécialisées. D’autre part, il interroge la capacité actuelle de repérage des symptômes de stress post-traumatique et d’évaluation de leur sévérité par les professionnels confrontés aux victimes d’un événement traumatique unique.

L’enquête réalisée explore cette seconde dimension et doit permettre de mieux comprendre les difficultés rencontrées par les médecins consultés dans les heures ou les jours qui suivent une exposition traumatique. Les résultats de l’étude sont discutés pour ajuster des actions de formation, de sensibilisation et de diffusion des connaissances afin d’améliorer le taux de prises en charge adaptées et efficaces du TSPT.

CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE LA QUESTION

La version la plus récente du Diagnosis and Statistical manual of Mental disorder (DSM-5) de l’American Psychiatric Association définit le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT) selon 4 groupes de symptômes pour une perturbation de plus d’un mois : les syndromes de reviviscence, d’évitement, d’altération de l’humeur et des cognitions et d’hyperréactivité neurovégétative. Un sous-type diagnostic avec ou sans symptômes dissociatifs post-traumatiques (déréalisation ou dépersonnalisation) est également précisé. Lorsque ces symptômes apparaissent entre 3 jours et 1 mois après une exposition traumatique, le diagnostic de Trouble de Stress Aigu (TSA) est utilisé. Conjointement, de nombreux outils diagnostiques ou d’évaluation de la sévérité symptomatique du TSPT ont été développés.

En ce qui concerne les démarches thérapeutiques efficaces, les recommandations internationales, dont celles de l’International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS), préconisent le recours aux Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC) dites « centrées sur le trauma », aux Thérapies par Exposition et à la thérapie EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) en traitement de première intention pour le TSPT12 13.

Au niveau pharmacologique, seuls certains antidépresseurs de la classe des Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine (ISRS) et certains Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSN) font consensus en cas de symptômes post-traumatique sévères14. En revanche, aucune thérapie dite « complémentaire » n’est systématiquement recommandée aujourd’hui. Dans le cas du TSA, les TCC « centrées sur le trauma » sont indiquées en traitement de première intention12 13.

Or, malgré les connaissances actuelles relatives au diagnostic et au traitement des psychotraumatismes, une étude en cours de réalisation dans le Finistère (29) montre que le TSPT serait peu identifié par les professionnels de santé rencontrés en première intention après une exposition traumatique. Malgré la consultation d’un médecin généraliste et/ou urgentiste en moyenne 4,7 jours après un événement traumatique unique, les symptômes de stress post-traumatiques seraient identifiés pour la première fois jusqu’à 24 mois plus tard. La mise en place d’une thérapie recommandée s’étend quant à elle de 9 à 35 mois après l’exposition traumatique en question.

Ces nouvelles données interrogent la démarche clinique et diagnostique des professionnels rencontrés durant cet intervalle. Dans le cadre de cette recherche, nous nous intéressons aux médecins généralistes et urgentistes par lesquels ces longs parcours de soin semblent débuter.

MATERIELS ET METHODES

La population d’étude est constituée de 30 médecins dont 19 généralistes (63%) et 11 urgentistes (37%). Parmi ces participants 20 provenaient de la ville de Périgueux (67%) et 10 de Saint-Denis (33%). A Périgueux, 11 des 14 urgentistes et 9 des 36 médecins généralistes sollicités ont finalement participé à l’étude. A Saint-Denis 10 médecins généralistes parmi les 52 praticiens sollicités ont répondu à l’enquête. En revanche, les urgentistes contactés dans ce secteur n’ont pas participé.

Le recueil de données multicentrique s’est déroulé par appel téléphonique du 5 au 10 août 2019. Il a été réalisé auprès des urgentistes des centres hospitaliers publics et des médecins généralistes déclarés dans l’annuaire d’Assurance Maladie en ligne (AMELI). En cas d’absence de réponse à un premier appel, une seconde tentative a été effectuée le lendemain. Les professionnels interrogés consentent à participer de façon anonyme, libre et éclairée après avoir reçu une information loyale sur l’objet de l’enquête.

Tous les sujets ont répondu à un questionnaire standardisé de 7 items construit dans le cadre de cette recherche pour interroger, avec une faible durée de passation, les habitudes de prise en charge thérapeutique et les connaissances globales des praticiens concernant le TSPT. Le questionnaire s’intéresse à la formation spécifique éventuelle des praticiens et interroge ensuite les critères diagnostiques utilisés pour identifier un TSPT, la connaissance et/ou l’utilisation d’outils diagnostics ou d’évaluation spécifiques, la connaissance et/ou l’orientation vers une psychothérapie recommandée et la mise en place d’un traitement pharmacologique dans le cas de symptômes de stress aigu ou de stress post-traumatique.

Chaque item conduit les participants à nommer et/ou à énumérer les éléments connus et/ou utilisés dans leur pratique clinique.

RESULTATS

Les résultats portent principalement sur l’analyse descriptive des réponses données par l’ensemble des participants aux différents items du questionnaire. Seuls les critères diagnostiques sont quantifiés et permettent une analyse inférentielle. La version 0.10.2 du logiciel informatique JASP a été utilisée pour réaliser l’analyse statistique des résultats.

Formation spécifique au psychotraumatisme

Au sein de notre échantillon, un seul participant a bénéficié d’une formation spécifique à la prise en charge des psychotraumatismes dans le cadre de son cursus universitaire ou de sa formation continue. L’échantillon est insuffisant pour étudier les effets éventuels de la formation sur les autres variables.

Connaissance des critères diagnostiques

En moyenne, les participants (n=30) identifient 1,8 critères diagnostiques pour repérer un TSPT ou le risque d’en développer un (σ =1,05). Parmi eux, 19 participants (63%) citent au moins un symptôme ou un critère diagnostique du TSPT selon la définition du DSM-5. 7 participants (23%) mentionnent uniquement des symptômes comorbides et 4 participants (13%) ne donnent aucune réponse. En moyenne, les participants connaissent 1,1 symptômes ou critères spécifiques au TSPT (σ =1,15) et 0,7 troubles comorbides (σ =0,71).

D’après le test de Shapiro-Wilk, les résultats des médecins généralistes (W=0.85 ; p<.05) et des praticiens de Saint-Denis (W=0.802 ; p<.05) ne respectent pas une distribution normale. Deux tests non-paramétriques de Mann-Whitney ont donc été effectués pour comparer le nombre de critères diagnostiques obtenus en fonction de la profession (médecin généraliste vs urgentiste) et du lieu d’exercice (Saint-Denis vs Périgueux) en tant que facteurs inter-sujets. Les résultats montrent que le nombre de critères diagnostiques donnés par les médecins généralistes (m=1,89 ; σ =0.94) et les urgentistes (m=1.73 ; σ =1.27) ne diffère pas de façon significative (U=93 ; p>.05). De même, la quantité d’éléments diagnostiques renseignés ne varie pas entre les répondants de Saint-Denis (m=2,30 ; σ =0,67) et de Périgueux (m=1,60 ; σ =1,14) malgré une légère tendance statistique (U=139 ; p=.076).

La figure 1 présente les réponses données par les participants et la proportion de répondants pour chaque critère diagnostique ou trouble comorbide du TSPT identifié. 8 catégories de symptômes et 1 critère d’exposition à un événement traumatique ont été utilisés pour traiter les réponses obtenues.

L’élément clinique le plus utilisé par les praticiens interrogés pour identifier un psychotraumatisme s’avère être le trouble anxieux (n=14). En revanche, seul 1 répondant sur 5 évoque un symptôme de reviviscence (n=6) et 3% des participants (n=1) mentionnent les symptômes et le risque d’évitement ou les troubles dissociatifs d’étiologie psychotraumatique. Par ailleurs, aucun participant ne connaît l’ensemble des syndromes caractéristiques du TSPT selon le DSM-5. 43% des praticiens (n=13) n’en mentionnent aucun et 87% (n=26) en connaissent deux ou moins.

L’usage des outils diagnostics ou d’évaluation

Aucun des sujets interrogés n’a connaissance d’outil diagnostic ou d’évaluation spécifique pour le TSPT ou le TSA. Un seul participant répond utiliser des échelles de mesure de la dépression pour repérer un psychotraumatisme.

L’orientation vers une psychothérapie

93% des médecins généralistes ou urgentistes (n=28) répondent orienter les victimes d’un TSPT ou d’un TSA vers une psychothérapie. La figure 2 présente les orientations thérapeutiques mentionnées par les participants et le pourcentage de répondants ayant recours à chacune de ces thérapies. Excepté dans le cas des orientations vers un psychiatre ou un thérapeute aléatoire, les participants ont parfois donné plusieurs réponses.

Au total, 20% des répondants (n=6) orientent directement les patients vers une thérapie recommandée (EMDR et/ou TCC) et 53% vers un psychiatre (n=16). Dans 20% des cas, les praticiens encourageraient leurs patients à s’adresser à un psychothérapeute sans préciser d’approche particulière (n=6).

Connaissance des psychothérapies recommandées (EMDR et TCC)

57% des participants (n=17) déclarent connaître les thérapies recommandées dans le cas d’un TSPT. Parmi eux, 15 répondants (50%) ont effectivement connaissance d’une thérapie recommandée mais mentionnent également une thérapie complémentaire (hypnose, méditation pleine conscience ou thérapie « brainspotting ») ou une « thérapie de soutien ». Un seul participant (3% de l’échantillon global) cite uniquement les deux types de thérapies recommandées sans ajouter de réponse « erronée ».

Un test de Student a été effectué pour comparer le nombre de critères diagnostiques énumérés selon la connaissance des psychothérapies recommandées (connaissance vs méconnaissance) par les médecins. Les résultats obtenus permettent d’observer que les médecins qui connaissent au moins une thérapie recommandée (m=2.19 ; σ=0.98) ont une connaissance significativement supérieure des critères diagnostiques ou des troubles comorbides du TSPT en comparaison des médecins qui n’en connaissent pas (m=1.43 ; σ=1.02), (t(28) = 2,079 ; p=.047).

La prise en charge médicamenteuse

L’intégralité des participants (n=30) répond utiliser un traitement médicamenteux dès le repérage d’un TSPT ou d’un TSA. Les données recueillies (figure 3) montrent que dans 67% des cas (n=20), ce traitement appartient à la classe des benzodiazépines. En parallèle, 23% des médecins (n=7) privilégient un traitement anxiolytique hors benzodiazépine (hydroxyzine) et 7% un traitement antidépresseur (n=2).

Un test non-paramétrique de Mann-Whitney a été réalisé pour comparer le nombre de critères diagnostiques renseignés en fonction de la prescription médicamenteuse des médecins (benzodiazépine vs hydroxyzine) en tant que facteur inter-sujets. Les résultats montrent que le nombre de critères diagnostiques donnés par les médecins qui prescrivent un traitement benzodiazépine (m=1,7 ; σ=1,03) et par les praticiens qui prescrivent de l’hydroxyzine (m=2,43 ; σ=1,13) ne présente pas de différence strictement significative malgré l’existence d’une tendance statistique (U=36,5 ; p=.056).

A titre exploratoire (n<30), le taux d’orientation vers une thérapie recommandée atteint 10% chez les praticiens qui prescrivent des benzodiazépines (n=20) pour un taux de 20% au sein de l’effectif total et de 43% pour les médecins qui prescrivent de l’hydroxyzine (n=7).

DISCUSSION

Pour la première fois sur le territoire français, cette enquête éclaire l’état des connaissances relatives au Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT) et au Trouble de Stress Aigu (TSA) des médecins généralistes exerçant une activité libérale et des urgentistes des hôpitaux publics. Aujourd’hui, plusieurs études soulignent que le TSPT est particulièrement sous-diagnostiqué8 10 15 16. Certains travaux expliquent le faible taux de prises en charge efficaces des psychotraumatismes par des contraintes économiques, géographiques ou organisationnelles entravant l’accès au soin, la sous-représentation des thérapeutiques spécialisées, les attitudes négatives des patients vis-à-vis de la psychothérapie et la crainte d’une stigmatisation sociale du TSPT et des traitements reçus 17 18 19.

Cependant, les résultats de cette enquête ajoutent l’hypothèse complémentaire d’une capacité de repérage lacunaire des symptômes de stress post-traumatique par les professionnels de la santé susceptibles d’être rencontrés en première intention après une exposition traumatique. En effet les praticiens interrogés identifient en moyenne moins d’un symptôme spécifique au TSPT d’après la définition du DSM-5. Plus particulièrement, la faible connaissance des symptômes pathognomoniques de reviviscences (20% des répondants) au profit de symptômes anxieux non-spécifiques (47%) souligne une maîtrise limitée et imprécise des connaissances diagnostiques relatives au TSPT. De plus, la dépression (13%), les plaintes somatiques (7%), ou les conduites addictives (0%) s’avèrent peu identifiés en tant que comorbidités potentielles bien que certains travaux confirment le risque de diagnostics erronés ou incomplets par méconnaissance de l’étiologie traumatique des troubles comorbides lorsqu’elle existe20 21.

Par ailleurs, les conduites d’évitement à l’égard des souvenirs, des pensées ou des sentiments liés à l’événement traumatique sont également méconnues (3%) et les praticiens interrogés mentionnent peu l’existence d’une exposition antérieure en tant que critère diagnostique du TSPT (20%). Or, en l’absence de méthode de repérage active et systématique de la part des intervenants sollicités, les victimes ne seraient pas toujours en capacité d’évoquer leurs symptômes ou d’établir un lien entre eux et un événement traumatique15 22. Enfin, malgré sa valeur hautement prédictive du TSPT en post-immédiat, la dissociation péri-traumatique n’est pas évoquée par notre échantillon d’urgentistes et de médecins généralistes (3%).

Les données recueillies montrent que le niveau de connaissance des critères diagnostiques du TSPT pourrait légèrement varier en fonction de la zone géographique d’étude.

En ce qui concerne les habitudes d’orientation thérapeutique, les résultats indiquent que les médecins généralistes et urgentistes orienteraient préférentiellement les patients qui présentent des symptômes de stress post-traumatiques vers un psychiatre ou un psychothérapeute aléatoire (73% des répondants) au détriment de l’EMDR ou des Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC) recommandées par les directives internationales (20%)12 13. Cependant, ces orientations demeurent hypothétiques en raison de la faible capacité de repérage diagnostique initiale des praticiens interrogés. Pour autant ces résultats suggèrent, dans le cas du TSPT, une tendance à déléguer au psychiatre la compétence d’organiser la prise en charge thérapeutique et confortent l’hypothèse d’une maîtrise insuffisante des traitements recommandés par les médecins généralistes et les urgentistes.

Enfin, cette étude préliminaire met en avant la prescription systématique et unanime de traitements psychotropes par les praticiens interrogés. Dans la grande majorité des cas, les médicaments prescrits appartiennent à la classe des benzodiazépines (67% des participants). Or, plusieurs études soulignent le risque d’aggravation des symptômes d’évitement, des symptômes d’altération de l’éveil et de la réactivité et des conduites addictives comorbides dans le cas du TSPT, sans qu’il n’existe d’argument scientifique en faveur d’une amélioration de la symptomatologie traumatique14 23. De façon très exploratoire, les résultats de l’étude indiquent que les praticiens qui prescrivent des benzodiazépines pourraient disposer de connaissances moindres concernant les thérapies recommandées face au TSPT. Ces données posent la question d’un recours à ce puissant traitement sédatif, anxiolytique et hypnotique face aux symptômes de stress post-traumatiques aigus par défaut de ressources théoriques, cliniques ou thérapeutiques suffisantes chez les médecins sollicités.

De la même manière, certaines études soulignent les bénéfices de l’Hydroxyzine (23% des participants) uniquement dans le traitement ciblé de l’anxiété généralisée lorsqu’elle est associée aux symptômes de stress post-traumatiques24. A ce jour, seuls les antidépresseurs font consensus quant à leur efficacité dans le traitement du TSPT12 14. Pour autant, les résultats de cette enquête indiquent une utilisation des antidépresseurs en traitement de première intention particulièrement faible par les praticiens interrogés (7%), au profit de thérapeutiques non-recommandées, et confortent également l’hypothèse de savoirs acquis insuffisants concernant le traitement du TSPT et du TSA.

Limites

Cette étude présente plusieurs limites. En premier lieu, les données sociodémographiques, le nombre d’années de pratiques ou les informations concernant une formation ou une pratique complémentaire n’ont pas été recueillies au cours du questionnaire administré afin de raccourcir le temps de passation. Les effets de ces variables potentielles sur les réponses obtenues n’ont donc pas pu être contrôlés dans cette étude.

La taille des échantillons utilisés s’avère également réduite et ne permet qu’une analyse statistique dont la puissance est limitée. Cette limite peut s’expliquer par une courte période de recueil des données (6 jours) et un faible taux de réponse. De fait, l’enquête a été effectuée en période de congés estivaux et durant les horaires d’ouverture des consultations. De plus, la démarche téléphonique peut aisément être « filtrée », rejetée ou interrompue. Pour autant, un biais de sélection semble distinguer les médecins qui ont accepté d’aborder leur pratique clinique et leurs connaissances théoriques et ceux qui ont refusé. Cependant, la nature des refus n’a pas été explorée dans cette étude. L’outil téléphonique a été privilégié en raison de contraintes temporelles et de la simplicité d’accès aux coordonnées téléphoniques des sujets.

Par ailleurs, la profession des examinateurs (psychologue/interne en psychiatrie) a pu avoir un effet sur la nature des réponses obtenues et leur interprétation. Par exemple, les réponses concernant un symptôme psychosomatique n’ont pas été obtenues par l’examinateur du corps médical. De la même manière, certains urgentistes interrogés étaient connus professionnellement par l’un des examinateurs avant la réalisation de l’enquête.

CONCLUSION

Le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT) est une pathologie dont le caractère pléomorphe25, les nombreux troubles associés et les conduites d’évitement peuvent rendre la démarche diagnostique difficile en l’absence de formation spécialisée. Cependant, sans repérage précoce, les symptômes de stress post-traumatique peuvent s’installer durablement, impacter sévèrement la qualité de vie, s’aggraver de pathologies comorbides et majorer considérablement le risque de passage à l’acte suicidaire26. Dès lors, les résultats de cette enquête présentent un enjeu d’importance au regard de la forte prévalence des symptômes de stress post-traumatique en population générale et du sous-diagnostique du TSPT au cours de la trajectoire médicale et/ou psychiatrique des patients.

D’une part, les données recueillies impliquent la mise en œuvre d’une meilleure diffusion des connaissances épidémiologiques, cliniques et diagnostiques auprès des praticiens rencontrés au début des parcours de soin afin d’améliorer le repérage précoce et l’orientation rapide des patients à risque vers une prise en charge adaptée.

D’autre part, cette enquête ajoute l’hypothèse d’une expertise diagnostique insuffisante ou d’une méthodologie de repérage inadéquate au sous-diagnostique du TSPT en psychiatrie ambulatoire ou dans certains services de médecine8 27. Cependant, à ce jour, ces dimensions ne semblent pas investiguées, au profit des difficultés contextuelles ou liées au patient, pour expliquer le faible taux diagnostique du TSPT.

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