LA THERAPIE EMDR DES TROUBLES DE L’ATTACHEMENT DES TRAUMATISMES COMPLEXES

Barbara FOUILLET

• Psychologue clinicienne et thérapeute EMDR
• Exercice libéral : 4 trait d’union 77127 Lieusaint
• CUMP 91
• barbara.fouillet@gmail.com

INTRODUCTION

Praticienne EMDR, je reçois une majorité de patients avec psychotraumatisme simple ou complexe. Pour les simples, la thérapie EMDR est quasiment une formalité: 5 méta-analyses sont probantes à ce sujet. Mais pour les traumas complexes c’est totalement différent : l’exposition aux traumas ne suffit pas étant donné qu’il y a plusieurs dimensions profondément modifiées à savoir la personnalité, la relation à soi, la relation aux autres et la relation au monde, à minima. Je fais le constat systématique que parmi les champs profondément modifiés par le vécu traumatique se trouve l’attachement : troubles de l’attachement, blessures d’attachement voire détresse relationnelle, y compris avec moi, leur thérapeute.

J’ai redécouvert au hasard de l’expérience et de cette année universitaire cette question de l’attachement au delà de l’enseignement de base à propos des premières expériences d’attachement entre la mère et le bébé, face aux patients déstabilisants par leurs immenses attentes, les rejets puissants, leurs amours ou leurs détestations… et au niveau du contre-transfert difficile qu’ils génèrent. Ne serait-ce pas la théorie de l’attachement en jeu, dès les premières minutes ? Et pourtant, ça n’apparaît pas dans les ouvrages de références comme le DSM ou la CIM, ni d’ailleurs tellement dans les formations initiales ou continues, ce que je ne m’explique pas étant donné la prépondérance des troubles de l’attachement dans cette pathologie. Pourrait-on mieux prendre en soin ces patients en s’y intéressant un peu plus ?

LA THERAPIE EMDR : PRESENTATION ET MODELE THEORIQUE

L’EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) est une thérapie découverte par Francine Shapiro en 1987, psychologue américaine, membre de l’école de Palo Alto, qui se rend compte lors d’une balade que ses « petites pensées négatives obsédantes » ont disparu alors qu’elle bougeait les yeux. Chercheuse, elle en fait une première étude randomisée sur des Vétérans du Vietnam en 1989. Depuis, l’EMDR est devenu une thérapie recommandée pour le trouble de stress post-traumatique aigu et chronique par l’INSERM depuis 2004, l’HAS depuis 2007, l’OMS depuis 2013 pour la France, l’APA et d’autres organisations officielles de santé publique depuis 2004 aux États-Unis.

La thérapie EMDR mettrait en action un mécanisme naturel de cicatrisation psychique nous permettant de guérir de nos blessures de l’existence, de surmonter des événements douloureux et même d’en tirer un enseignement, phénomène bien connu de la résilience. Le mécanisme n’est pas seulement psychologique car on sait aujourd’hui qu’il ne suffit pas de parler d’un traumatisme pour guérir, bien au contraire. La spécificité des stimulations bilatérales alternées et leurs effets sur le cerveau (actuellement à l’étude) associés au protocole vont permettre de retraiter l’information douloureuse. L’EMDR est plus qu’un outil qui permettrait de cibler un souvenir pénible de façon isolée car le but est de désensibiliser le pattern entier (tentative de solution inefficace qui se répète dans le temps : un patient qui reproduit encore et encore la même chose).

Le protocole standard de la thérapie EMDR comprend huit phases : 1- Recueil de l’histoire du patient (alliance thérapeutique, informations sur le passé, le contexte actuel et vérifier l’indication de la thérapie EMDR), 2- Préparation (stabilisation ou une auto-régulation émotionnelle), 3- Évaluation (sélection de l’image la pire, une cognition négative (CN) en lien avec cette image, une cognition positive (CP) à viser, évaluation de la validité de la CP à l’instant I, émotion associée, évaluation des unités subjectives de perturbation à l’instant I, siège des sensations corporelles), 4- Désensibilisation (étape dont on parle en général: les stimulations bilatérales alternées qui permettent de « digérer » le traumatisme), 5- Installation de la CP (intégration de la croyance positive pour renforcer l’estime de soi), 6- Scanner corporel (retraiter toute perturbation résiduelle au niveau du corps), 7- Clôture (assurer la stabilité du patient), 8- Réévaluation.

Le traitement inclus 3 temporalités : le passé qui a fait le lit du symptôme, le présent qui contient les déclencheurs ou réactivations des blessures du passé et le futur qui permet de se projeter avec les nouveaux réseaux de mémoires positifs.

Par ailleurs, il est important de préciser que toutes les cibles ne seront pas retraitées individuellement : il existe un effet de généralisation des effets thérapeutiques (Leeds, 2009). Ce point me semble pertinent par rapport aux trauma complexes car ces patients présentent énormément de cibles, F. Shapiro recommande de réduire le nombre de cibles ou de faire autrement avec par exemple pour les événements récents le protocole R-TEP d’ Elan Shapiro (pas de la même famille).

L’EMDR repose sur le modèle théorique P-TAI (Processus de traitement adaptatif de l’information – AIP en anglais, Adaptative Information Process) : les expériences vécues sont constituées d’informations sensorielles (images, sons, croyance, émotions, odeurs, etc.) enregistrées au sein de réseaux de mémoires. Si je loue une voiture d’un modèle inconnu dont on me tend la clé, la perception de la voiture va activer un réseau où sont stockées les expériences passées en lien avec des voitures. J’y verrai suffisamment de similitudes pour reconnaître que c’est une voiture et prendre la clé. Les informations de chaque situation sont automatiquement liées aux réseaux de mémoires associés, de façon tout à fait inconsciente. Pour schématiser, si j’ai globalement eu des expériences positives, je vais être contente de conduire cette nouvelle voiture, mais si j’ai eu plusieurs accidents, je risque d’être peu à l’aise: le réseau de mémoire qui vient d’être activé contient donc des informations qui vont déterminer mon comportement. L’auteure postule que les réseaux de mémoires sont des structures neurologiques réelles organisées autour de certaines expériences fondamentales, autour desquelles les expériences sont regroupées de façon associative, le positif comme le négatif.

Ce modèle suppose un système d’informations inné capable d’intégrer les réseaux de mémoire existant en « digérant » les expériences. Pour exemple, lorsqu’on se fait arnaquer par un vendeur peu scrupuleux, on apprend vite qu’il faudra être plus vigilant à l’avenir, on devra digérer cette arnaque et on peut supposer qu’à l’avenir nous serons plus méfiants face aux vendeurs avec dans l’idée qu’on ne nous y reprendra plus → l’expérience est traitée, l’information est intégrée dans nos réseaux de mémoires et on peut l’utiliser à l’avenir : l’information est devenue adaptative. Nous aurions donc un mécanisme de guérison psychique inné.

Lorsqu’une expérience n’est pas traitée, le modèle théorique TAI suppose qu’elle est stockée de manière dysfonctionnelle dans son propre réseau neuronal, c’est-à-dire qu’elle n’arrive pas à se connecter aux réseaux adaptatifs. L’information devient figée, brute… et donc facilement ré-activable au gré de la vie : le patient est déclenché par ses réseaux dysfonctionnels, ce qui est à la base du symptôme dans ce modèle.

Il est à noter que le modèle n’explique pas les raisons de l’émergence de réseaux de mémoires dysfonctionnellement stockés, ni pourquoi le mécanisme du traitement de l’information se bloque. C’est actuellement la grande question pour les chercheurs intéressés par l’EMDR qui en sont à se demander comment ça marche et non plus si ça marche.

PRISE EN SOIN DU TRAUMA COMPLEXE PAR LA THERAPIE EMDR

L’état de Stress post-traumatique complexe n’existe pas encore dans les classifications internationales des maladies mentales mais la CIM-11 devrait faire un grand pas en avant en proposant l’introduction de cette nouvelle entité clinique, reconnaissant ainsi la spécificité du tableau clinique de ces patients : « Le syndrome de stress post-traumatique complexe (SSPT complexe) est un trouble qui peut se développer à la suite de l’exposition à un événement ou à une série d’événements de nature extrêmement menaçante ou horrible, le plus souvent des événements prolongés ou répétitifs auxquels il est difficile ou impossible d’échapper (p. ex. torture, esclavage, campagnes de génocide, violence familiale prolongée, abus sexuels ou physiques répétés dans l’enfance). Toutes les exigences diagnostiques du SSPT sont satisfaites. De plus, le SSPT complexe se caractérise par des problèmes graves et persistants 1) de régulation des affects ; 2) de croyance en soi comme diminué, vaincu ou sans valeur, accompagné de sentiments de honte, de culpabilité ou d’échec liés à l’événement traumatique ; et 3) de difficultés à maintenir une relation et à se sentir proche des autres. Ces symptômes entraînent des déficiences importantes sur le plan personnel, familial, social, éducatif, professionnel ou dans d’autres domaines importants du fonctionnement . Il est à noter qu’il me semble que cette définition ne sera qu’un point de départ car beaucoup de patients n’ont pas ce tableau entier, normalement au sujet de l’exigence des critères du TSPT. Que devient cet adulte qui s’est fait humilier toute son enfance, qui a un vrai trauma complexe mais qui ne remplit pas toutes les cases ?

Mais alors, pourquoi l’EMDR ne fonctionne pas pour ces patients ? Le constat est fait que c’est plus compliqué, donc que pouvons-nous alors mettre en place pour que ça marche ?

Les études sont beaucoup plus rares concernant le trauma complexe, c’est récent. Il paraît d’ailleurs compliqué de faire des études sans une définition clinique reconnue… L’étude ACE en 95 et 97 montre un fort possible lien entre les traumatismes de l’enfance et les problèmes de santé et sociaux à l’âge adulte. Les conséquences étant transversales à toutes les composantes de la vie adulte, accompagner ces patients est forcément difficile. Il faut mettre en place des thérapies « sur-mesure », le manque de repères peut déstabiliser. Dans ce contexte, appliquer le protocole de base s’avérera efficace pour retraiter les situations traumatiques, laissant de coté les autres composantes comme par exemple les problématiques relationnelles.

Malgré un nombre encore limité d’études, on retrouve tout de même un consensus général autour de certaines spécificités : adaptation du protocole, stabilisation, développement des ressources, assouplir la tolérance aux affect et permettre une autorégulation jusque là compromise. Des auteurs se sont intéressés à cette question (Knipe, Leeds, Mosquera, Delucci, entre autres) et conçoivent l’utilité de l’EMDR à condition d’adapter le protocole de base. Lorsque les capacités élémentaires de prise en charge de soi sont corrompues et/ou qu’il existe des défenses rigides susceptibles d’interrompre le travail en allant jusqu’à la rupture thérapeutique, il est préférable d’adapter l’ordre en commençant par le présent car en étant mieux au présent, il devient plus simple d’aborder le passé (Gonzalez et Morsquera 2012, Mosquera et al 2014). Une des différences majeures se situe dans l’attention portée à l’étape 2 dite de préparation qui peut durer longtemps : elle prévoit de restaurer des capacités d’auto-régulation, source de beaucoup de désespoir, comme avec par exemple le protocole de remise à zéro des émotions (H. Delucci, 2011), qui fait penser à l’hypnose. La technique d’oscillation (Levine 1997, Twombly 2000 et Knipe 2009) bien connue en psychotraumatologie permet, en alternant entre exposition et retour à une zone de calme, de rester dans la fenêtre de tolérance. Le protocole inversé (Hofmann 2009) : futur – présent – passé permet aux patients de créer des ressources notamment la peur d’être submergé, de mourir de dire, de changer, de devenir fou… et donc de commencer à se projeter positivement dans l’avenir. Si le patient n’a pas de ressources, on lui en fabrique, au minimum on a la ressource que la personne est vivante.

Une thérapie adaptée ne peut pas se résumer au soin des traumas uniquement mais au soin accordé à chaque spécificité clinique : les symptômes de TSPT, altérations du caractère, de la relation à soi-même, de la relation à autrui et de la relation au monde. Ce point me paraît fondamental.

Il me semble qu’il y a dans tous les cas 3 besoins fondamentaux à garder en tête :

1. – Intégrité et sentiment d’être en sécurité : instaurer une échelle de sécurité à chaque début de séance m’est souvent utile : « sur une échelle de 0 à 10, à combien vous sentez-vous en sécurité dans cette pièce avec moi aujourd’hui ? », et je demande toujours qu’importe le score si je peux faire quelque chose pour qu’ils se sentent mieux. Les patients apprécient car cela leur permet de prendre part activement à la thérapie et d’oser demander des choses très très simples auxquelles on ne pense pas en temps normal : changer la luminosité, fermer / ouvrir la fenêtre, apporter une peluche ou tout autre objet rassurant, etc… C’est efficace à 2 points de vue : ces patients ont fait l’expérience que leur entourage n’a pas fait attention à comment ils pouvaient se sentir ou étaient impuissants à faire autrement, et cela leur permet de prendre des décisions simples, bonnes pour eux, ce qui est thérapeutique en soi.
2. – Espoir et une perspective d’avenir : Se projeter dans le futur permet de préparer le terrain positif pour l’après-thérapie et aide aussi grandement à donner sens au fait de traverser des perturbations émotionnelles intenses dans le travail thérapeutique.
3. – Construire avec le thérapeute un lien d’attachement sécurisé : La capacité à rentrer en contact est intacte malgré les difficultés autour de l’attachement, il est donc possible de construire une relation sécurisée d’attachement avec le thérapeute, notamment me semble t-il en étant constant et contenant.

TROUBLES DE L’ATTACHEMENT ET TRAUMA COMPLEXE

La théorie de l’attachement a été développée par Bowlby à partir de 1969, affiné par Marie Ainsworth : attachement sécure, attachement évitant, attachement ambivalent et par Mary Main avec l’attachement désorganisé. Par définition, elle est le premier modèle grâce auquel un individu traite l’information concernant l’autorégulation et les agents stressants interpersonnels. Elle vise à montrer que les relations interpersonnelles sont la motivation centrale du développement humain. La façon dont un parent répond aux demandes d’attachement de son enfant est à la base de l’organisation du Soi, de la construction des relations sociales et du lien affectif. Les chercheurs s’accordent tous à dire que la question de l’attachement et ce qui en découle (sécurité interne, confiance en soi et en Autrui, vision du monde) se joue dans les premières années de vie, là où l’enfant est le plus vulnérable justement.

Différentes recherches montrent qu’un attachement sécure a un rôle dans la capacité d’intégration psychique, dès les premiers mois de vie. Au niveau neurobiologique, le système limbique et l’amygdale sont déjà opérationnels : bébé a accès à l’expérience émotionnelle et peut mémoriser ces expériences, même s’il ne peut pas construire une mémorisation structurée verbale (Bremner 2014). La mémoire explicite relèverait de l’hippocampe qui connaît une maturation importante les 3 premières années de la vie. Durant cette période, l’enfant est donc particulièrement dépendant de ses figures d’attachement pour sa régulation émotionnelle. Nous pouvons en conclure que lorsque nous remarquons des défauts majeurs de régulation émotionnelle chez nos patients, il peut être enrichissant de porter attention sur cette période de vie.

Nous savons aussi qu’en cas de stress, nous activons notre système d’attachement c’est-à-dire que nous sommes instinctivement amenés à chercher de l’aide et du réconfort. Si l’attachement est sécure, nous avons espoir de trouver du soutien et mettrons en place des stratégies pour s’apaiser en attendant le secours. Si l’attachement n’est pas sécure, alors la détresse va être accrue par la conviction de ne pas pouvoir recevoir ou de ne pas mériter de soutien (Liotti 2009). On imagine facilement qu’en situation potentiellement traumatique cette conviction ou non-conviction peut avoir un impact majeur sur l’effraction psychique.

Les recherches récentes de Schore et Schore en 2011 montrent comment le mécanisme évolutif de l’attachement permet à l’enfant de devenir un être social, en recherche constante d’autres personnes pour apprendre des états d’imitation réciproque dans le contexte d’une adaptation émotive mutuelle. Or, si en face de soi, les figures d’attachement ne réagissent pas de manière adaptée, comment peut-on répondre au stress ? Cela ne favorise t-il pas le développement du stress post-traumatique et à fortiori du trauma complexe ?

Le rapport entre attachement et psychopathologie a été étudié et est complexe, il est jusqu’ici compliqué d’établir un lien de causalité. L’attachement est le meilleur indicateur de la manière dont les expériences infantiles impactent le fonctionnement social et relationnel au cours de la vie. Les représentations internes des expériences relationnelles, dites Modèles Opérationnels Internes (MOI) et leur ré-élaboration au cours du développement influencent considérablement la qualité des relations qu’un individu pourra construire à l’âge adulte, ainsi que la qualité de soins qu’il sera en mesure de fournir en tant que figure d’attachement lui-même. Ce sont les MOI qui permettent de comprendre la continuité du vécu et de la représentation de Soi et de l’autre. Ils permettent d’expliquer de quelle manière les expériences d’attachement des relations importantes ont une influence sur l’estime de soi, la capacité d’autonomie et d’efficacité, la perception de soi. Ceux-ci constituent les marqueurs les plus significatifs de psychopathologie à l’âge adulte. Il faut également souligner que l’attachement relève d’un système motivationnel bien spécifique, dont le but est de protéger du danger et d’assurer la survie de l’espèce en recherchant une proximité avec autrui, capable de nous protéger, presque « coûte que coûte ». Mais évidemment ce n’est qu’un des aspects susceptible d’influencer l’adaptation du sujet. A ce jour, il n’existe pas de causalité linéaire liant l’attachement insécure à certains tableaux psychopathologiques spécifique (Greenberg et Dozier, 1999) mais on peut tout de même considérer l’attachement insécure comme une stratégie de régulation émotionnelle ou interpersonnelle ayant une plus faible capacité d’adaptation, ce qui rend l’enfant plus vulnérable à d’éventuelles changements de trajectoires développementales, qui pourraient alors se répercuter toute la vie. A l’inverse, un attachement sécure est un facteur de protection comme l’écrit Fonagy en 2001 après avoir fait une revue de la littérature et une étude sur le sujet. Néanmoins, de plus en plus d’études montrent que la désorganisation de l’attachement pendant la première année de la vie constitue un facteur de risque pour certain troubles psychopathologiques, surtout si associé à des événements traumatiques, configuration génétique ou traits caractériels défavorables (Liotti 2001).

Les études sur des adultes ayant eu des expériences de trauma infantile concordent en général avec les données issues de la recherche sur les animaux : il existe un lien entre trauma infantile et modification à long terme de l’axe hypothalamo-hypophysaire-adrénalien (Bremner et al, 1997), de plus les enfants dont l’attachement est désorganisé présentent une réactivité plus importante de ce même axe (Spangler et Grossmann, 1993). Par ailleurs, la découverte de cortisol accru, à la fois chez les enfants insécurisés et désorganisés, soutient l’interprétation théorique selon laquelle ces enfants ne disposent pas d’une stratégie d’adaptation appropriée. Les situations à risque sont caractérisées par une altération de la capacité à mentaliser. Dans les cas d’agression et ou de négligence, la mentalisation est inhibée à des buts défensifs afin d’alléger la douleur résultant de la reconnaissance de la souffrance et de la peur causée par celui qui devrait représenter la base de sécurité.

Laura Vismara, Julien Bruno, Yoan Ferreira, Juliette Machado, Laura Munsch, et al. en 2017 précisent que les orientations de l’attachement insécure favorisent le développement de symptômes traumatiques, et émettent l’hypothèse qu’un attachement sécure permettrait de mieux s’adapter face à un événement difficile et donc de ne pas ou peu développer de symptômes traumatiques. Bruno, Machado et al en 2018 ont montré que le style d’attachement est un facteur aggravant pour des femmes victimes de violences sexuelles et préconisent d’amener ces femmes à développer un attachement sécure.

Selon Miulincer et Shaver en 2003 puis en 2007, un des éléments clé de l’articulation entre théorie de l’attachement et pratique clinique est sans nul doute le problème de la continuité- discontinuité des modalités d’attachement. L’hypothèse que les schèmes restent perméables après la période des premières interactions maternelles est d’une importance cruciale : le style d’attachement peut-il subir des modifications ? Ces chercheurs soutiennent l’idée que les individus ont un type d’attachement principal mais qu’il est possible que d’autres schèmes latents se déclenchent, ce qui est encourageant et va dans le sens du soin de l’attachement.

EXEMPLES CLINIQUES

Madame A : rupture thérapeutique

Je reçois Mme A car elle est dans une situation amoureuse qui la « rend folle », en effet elle est en couple depuis 3 ans avec un homme marié qui lui a promis de quitter sa femme depuis déjà 2 ans et demi, tout en abusant émotionnellement d’elle. Elle m’informe que ce n’est pas la première fois qu’elle se retrouve dans une situation pareille. A force de rencontres, nous remontons à son enfance durant laquelle son père a été au mieux très décevant et au pire inexistant. Sa mère quant à elle l’a maltraitée physiquement et émotionnellement, ce qui perdure encore. Voyant où je veux en venir, elle me dit qu’elle est tout à fait au clair avec ça, que c’est le passé et que ce qui l’intéresse c’est son présent. J’ai donc suivi sa demande, bêtement, nous avons travaillé en EMDR sur sa situation amoureuse, particulièrement les cibles d’immense déception qui la « cloue sur place » et où elle pouvait rester des semaines entières à pleurer. Thérapeutiquement tout se passe bien, elle se sent plus forte, et parvient même à le quitter ! Mais cela ne dure pas, elle se remet avec lui et le cercle infernal recommence, elle ne comprend pas. Nous continuons de travailler un peu près tout sauf les troubles de l’attachement. Puis elle arrêtera son suivi sans prévenir. J’émets l’hypothèse que si nous avions axé la thérapie sur les questions de l’attachement, son père et sa mère plutôt que de s’intéresser au symptôme (sa relation actuelle), elle aurait pu avancer et briser la répétition littérale, or j’ai favorisé cette répétition.

Monsieur B : un tremplin pour aborder les traumas

Je rencontre Mr B suite à une rupture difficile, divorcé auparavant. Il est très méfiant, crispé, me fait mal à la main tellement il la serre fort à chaque rencontre. Au bout de plusieurs séances, il m’avoue honteux que sa relation récente était un peu plus difficile que ce qu’il m’a dit jusqu’ici, en effet il a subit pendant plusieurs années du harcèlement, des humiliations répétées et des viols par son ex-compagne, il m’avoue aussi avoir des idées suicidaires récurrentes. Il a des flashs tous les jours, sent sa présence, son odeur dans sa nouvelle maison alors qu’elle n’y a jamais mis les pieds, il n’est jamais tranquille. En creusant, il reconnaît également avoir perdu toute confiance en lui et en l’avenir. Son histoire personnelle est aussi difficile : parentéïfié très tôt par des parents en grande difficulté, il dit n’avoir pas eu d’enfance et d’adolescence classique, mais essaie d’y trouver du positif en précisant que ces dures conditions de vie lui ont permis d’être brillant à l’école. Il souffre également de troubles neurologiques temporaires quand il est trop stressé. Il est en retrait social total. La priorité est donnée conjointement aux flashs qui hantent sa vie et un traitement avec le protocole standard en EMDR donnera de bons résultats relativement rapidement. La tombée de ce symptôme amène à une immense culpabilité obsédante, comment a t-il pu se laisser ainsi traiter pendant toutes ces années? Après lecture des livres de Marie-France Hirigoyen et nombres de séances à ce sujet, la dimension perverse de son ex-conjointe apparaît claire et lui permet de lâcher prise. Il reste méfiant, trahis par le reste du monde notamment les femmes et me broie toujours la main, je finis par questionner son choix de thérapeute, une femme qui essaie de l’aider. Cette séance, forte en émotion, nous permettra de rajouter dans nos objectifs communs le soin des blessures d’attachements : sa mère, son père, son frère, son ex-femme. Je propose également de me rajouter dans la phase « futur » du protocole pour anticiper les fois où je pourrais le décevoir par exemple. Nous installerons au fil de ce protocole des figures symboliques ressources pour contrer la sensation de vide intérieur. Petit à petit, Mr B se sent plus ouvert au monde, moins méfiant, trouve même une amie. Et il arrêta enfin de me broyer la main ! Une fois cette étape terminée, nous avons pu poursuivre sereinement la désensibilisation des trauma avec son ex-conjointe : humiliations, viols, insultes, etc. Ceci n’avait pas été possible avec de retraiter les relations, c’était beaucoup trop impactant et Mr B se dissociait en se figeant à l’évocation de ces souvenirs. Le retraitement des relations lui a permis de reprendre suffisamment confiance en lui pour pouvoir affronter cette exposition.

Aujourd’hui Mr B se sent mieux, s’est fait une amie sincère, est capable de croiser son ex-conjointe régulièrement sans être affecté, ni dissocié. Il ne pense plus du tout à la mort. Il me livre « son dernier secret » lors de cet appel : il a une addiction, qui a diminué depuis sa séparation mais qui reste tout de même trop importante selon lui. Affaire à suivre, donc.

Madame C : deuil bloqué

Mme C me contacte suite au décès brutal de sa mère, percutée par un RER 1 an auparavant. Elle est plongée dans un monde sans temps depuis, elle revit encore et encore le jour où elle apprend sa mort et où la recherche d’explication tourne en boucle du matin au soir. Elle a des troubles anxio-depressifs majeurs et des idées noires, est suivie par un psychiatre. Elle me décrit une vie plutôt simple et facile en dehors de ça à l’exception de la séparation du père de son fils, survenu au même moment. Elle tient en grande partie grâce à son rôle de maman qu’elle prend très à cœur. Elle précise tout de même qu’elle est un peu stressée de nature. Nous avons tout de suite une très bonne alliance thérapeutique. Nous entamons donc une thérapie EMDR autour du décès de sa mère, qu’elle mettra des semaines avant de pouvoir nommer suicide, Mme C avance bien, elle n’a plus de symptômes post-traumatiques à part des troubles du sommeil et une immense tristesse que nous mettons en lien avec le chemin de deuil à parcourir. Nous convenons donc de laisser un peu de temps au temps et de refaire un point d’ici quelques semaines. Elle est satisfaite et souhaite poursuivre la thérapie au sujet de la rupture avec son ex. Elle revient plus tard sur le son deuil et me dit qu’elle se sent au « point mort », qu’il y a des choses qui remontent très désagréables, qu’elle ressent des émotions très culpabilisantes : elle est passée d’une sidération totale à une colère immense, sans aucune peine, ce qui la déstabilise beaucoup. Elle avait occulté que sa mère n’avait pas été à la hauteur, voire l’avait maintenue dans un schéma victimaire face à des situations de harcèlement qui ont duré tout de même toute sa scolarité. Cette levée du refoulé comme pourraient dire les psychanalystes est très dure à vivre et vient balayer ses représentations du climat familial qu’elle trouvait bienveillant jusqu’ici. Mme C a envie de lui hurler dessus, de crier ce qu’elle a sur le cœur, de régler ses comptes… je lui propose d’écrire des lettres à sa mère pour lui dire tout ce qu’elle a sur le cœur, que nous pourrons retraiter en EMDR. Cet exercice nous prend plusieurs séances, il y a beaucoup à dire, et elle sent enfin de la paix dans sa relation à sa mère de son vivant à son décès. Il arrive que cette paix vacille mais elle sait maintenant très bien le gérer.

Ici, clairement le fait de travailler sur la relation a permis à la patiente de dépasser ce qu’elle ressentait comme un blocage par rapport au deuil de sa mère. Sur ce même chemin de deuil, ses difficultés par rapport à son ex-conjoint se sont apaisées, je ne pense pas que ce soit un hasard. A ce jour, elle se sent bien mieux et envisage même de refaire sa vie. Nous continuons de nous voir régulièrement.

Madame D : l’assainissement des relations pour thérapie

Je reçois Mme D car elle a du mal à investir la relation à sa fille d’1 an, en effet son aîné a développé des troubles de type autistique dès la grossesse et elle oscille entre culpabilité extrême et reproches à sa fille même si aujourd’hui son fils va mieux. Sa vie est en friches depuis la naissance de la petite qui a tout le temps besoin d’être dans les bras de sa mère, jour comme nuit. Le couple parental est au bord de la séparation et elle se sent comme un fantôme. Elle me dit clairement que c’est sa première demande mais qu’il y a « d’autres trucs » au sujet de ses parents dont elle ne souhaite pas parler pour l’heure mais me laisse tout même entendre une enfance compliquée avec des parents alcooliques négligents qui la laissait plus ou moins en totale autonomie. Nous centrons donc la thérapie sur sa demande première, mais très vite le processus se bloque malgré sa grande motivation et après analyse conjointe il se trouve que c’est trop impactant pour Mme D car elle ressent une extrême fragilité dans la relation à sa fille. Je propose donc de prendre à revers cette angoisse et d’écrire une lettre à sa fille, qui pourra lui être lue si elle le souhaite mais après qu’on l’ait travaillée ensemble. Cet exercice provoque chez Mme D des émotions très fortes, un effet libérateur puisqu’elle se rend compte à ce moment là qu’elle aime sa fille et qu’elle est dans un conflit de loyauté avec son fils, qui n’a pas lieu d’être. Surprise de l’efficacité de cet exercice, elle me propose spontanément de faire la même chose avec ses parents, d’autant plus qu’ils sont décédés récemment. Pendant ces séances impressionnantes pour moi, elle retrouve le même effet libérateur et réussit à pardonner à ses parents.

A ce jour, Mme D est toujours en couple avec son conjoint, se sent apaisée, a pu lier une relation très forte à sa fille. J’apprends à l’occasion de cet appel qu’elle est de nouveau enceinte et qu’elle réussit à en profiter tout en veillant à comment le vivent ses 2 grands.

CONCLUSION

Il semblerait que la thérapie des troubles de l’attachement soit peu étudiée au niveau de la Francophonie. Il n’existe qu’un ouvrage clinique sur la question et un enseignement universitaire de thérapie intégrative sur le sujet. Les troubles de l’attachement sont quasiment exclusivement abordés dans le domaine infanto-juvénile et dans le même temps chaque étude que j’ai lu sur ce sujet alerte sur la considération à y donner pour améliorer la qualité de vie des patients et la prise en charge globale dont les patients traumatisés complexes ont besoin. Il semblerait que ce soit plus pratiqué du coté des Etats-Unis comme le précisent Van Der Hart et Ogden en 2006, où la thérapie relationnelle fait partie intégrante des outils à disposition. Bowlby nous dit en 1988 que « l’attachement est actif du berceau jusqu’à la tombe », les recherches montrent l’impact majeur de l’attachement sur la vie psychique, il me paraît fondamental de le prendre en compte de manière spécifique dans la thérapie. Nous savons aujourd’hui qu’un attachement sécure est un facteur protecteur pour l’avenir, aussi bien par rapport au stress post-traumatique que plus généralement pour la santé mentale. Néanmoins, une psychothérapie basée uniquement sur l’attachement serait incomplète puisque ce n’est qu’une composante de la pathologie, mais cet aspect mérite d’être d’exploré systématiquement : ne pourrait-on pas questionner le parcours de l’attachement dès le départ comme on le fait par exemple pour le risque suicidaire aujourd’hui afin d’améliorer la prise en soin psychothérapeutique de ce trouble psychiatrique ?

La thérapie EMDR, au-delà de son protocole standard, permet la souplesse nécessaire pour proposer des thérapies personnalisées mais à la condition d’être solidement formé pour permettre ces aménagements. Ce n’est malheureusement, me semble t-il, pas accessible en début de formation, tout comme je pense que ce n’est pas accessible aux jeunes praticiens dû au manque de formation que je questionne également aujourd’hui : comment se fait-il que ce ne soit pas plus enseigné en initial comme en continu alors que d’une part les patients trauma complexes souffrent systématiquement de blessures d’attachement et que d’autre part leurs conséquences sur la santé mentale sont désastreuses : manque de confiance en soi, suicide, dépression, troubles dissociatifs, addictions, pour ne citer qu’eux. Heureusement, des formations commencent à émerger à ce sujet mais sont encore trop spécifiques (modules de formation post-formation initiale en EMDR, TCC…).

Ces recherches ouvrent également la question du traumatisme transgénérationnel et le champ de la dissociation qui apparaît être souvent au cœur du trauma complexe et en lien direct avec les troubles de l’attachement.

BIBLIOGRAPHIE

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• Les facteurs de vulnérabilité et les enjeux psychodynamiques dans les réactions post-traumatiques Factors of vulnerability and the psychodynamic stakes in posttraumatic reactions – Louis Côté
• Attachment informed psychotherapy: An approach based on the evolutionary theory of motivational systems Giovanni Liotti Scuola di Psicoterapia, Associazione di Psicologia Cognitiva, Viale Castro Pretorio 116, 00185 Roma, Italie
• Laura Vismara, Julien Bruno, Yoan Ferreira, Juliette Machado, Laura Munsch, et al.. Liens entre les orientations d’attachement et les symptômes traumatiques.. 58e congrès annuel de la Société Française de Psychologie : Diversité Connaissances Emotions, Aug 2017, Nice, France. pp.320, 2017, 58e congrès annuel de la Société Française de Psychologie : Diversité Connaissances Émotions.