PANORAMA NATIONAL DU CIRCUIT DE PRISE EN CHARGE MEDICO-LEGALE DES VICTIMES D’AGRESSION SEXUELLE

Dr Emilie MARTIN-OZANNE, médecin légiste

  • Service de médecine légale du CHRU de Brest
  • 02-98-14-53-41
  • emilie.martin@chu-brest.fr

INTRODUCTION

L’organisation de la prise en charge des victimes de violences sexuelles est au centre des préoccupations depuis de nombreuses années.

En 1997, une circulaire (1) de la Direction Générale des Soins relative aux dispositifs régionaux d’accueil et de prise en charge des victimes de violences sexuelles indiquait la nécessité d’un accueil 24 heures sur 24 des victimes dans un établissement publique de santé permettant une « triple finalité » : de soins, de constitution du dossier médico-légal et de prise en charge médico-psychologique, en insistant sur le fait que « tout doit être mis en œuvre pour que les impératifs de la prise en charge médicale ne constitue pas un traumatisme supplémentaire pour la victime » et prévoyant également un suivi ultérieur de la victime. Ce texte prévoyait l’intégration de ce centre d’accueil au sein d’un réseau pluri professionnel local et sa coordination par un pole régional de référence.

En 2003, dans son rapport au premier ministre sur la médecine légale (2), le député JARDE, également médecin légiste, constatait l’hétérogénéité des pratiques médico-légales sur le territoire national du fait de l’absence de structuration. Dans le cas particulier des personnes victimes d’agression sexuelle et des enfants victimes de violences, ce rapport mentionnait que « cette prise en charge continue à se faire, comme par le passé, selon des modalités mal définies qui dépendent essentiellement de l’histoire locale des disciplines concernées ».

Un groupe de travail interministériel a été mis en place en 2006 et a engendré une réforme globale de la médecine légale, mise en application le 15 janvier 2011.

Les circulaires des 27 et 28 décembre 2010 (3) (4) décrivent les nouveaux principes directeurs de cette reforme ainsi que ses modalités de mise en œuvre. La France est donc couverte par un maillage médico-légal à trois niveaux comportant des centres pivots regroupant les activités de thanatologie (IML : Institut Médico-Légal) et de médecine légale du vivant (UMJ : Unité Médico-Judiciaire), des centres UMJ dédiés à la seule activité de médecine légale du vivant et des réseaux de proximité. L’activité de médecine légale du vivant exercée au sein des UMJ est elle-même structurée en 5 niveaux d’organisations selon le volume d’activité auxquels correspondent un budget alloué et des effectifs en personnel, médical et non médical.

A la suite d’une phase d’évaluation, une nouvelle circulaire (5) décrit, en 2012, les ajustements du schéma d’organisation de la médecine légale, portant notamment sur les niveaux d’organisation des UMJ (cf. annexe).

CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE LA QUESTION 

Le but de notre travail portait sur l’observation de l’organisation de la prise en charge d’une personne victime d’agression sexuelle en France.

METHODE

Un questionnaire a été envoyé par mail à plusieurs centres de médecine légale de France. Il a été décidé de ne cibler que les centres-pivots où l’activité de thanatologie et celle de médecine légale du vivant est effectuée par les mêmes praticiens. Ainsi le questionnaire a été envoyé à 30 centres : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Cayenne, Clermont-Ferrand, Dijon, Grenoble, Ile de France (Corbeil-Essonnes), Lille, La Réunion, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Nîmes, Point-à-Pitre, Poitiers, Reims, Rennes, Rouen, Saint-Etienne, Strasbourg, Toulouse et Tours.

Ce questionnaire se décompose en trois parties :

  • 1ère partie : votre UMJ organisation et effectifs la composant
  • 2ème partie : votre astreinte : effectifs et champ d’action
  • 3ème partie : votre pratique en ciblant l’organisation de la prise en charge des victimes d’agression sexuelle.

Il est constitué de questions fermées et ouvertes, encourageant la « prise de parole » via des commentaires libres.

Notre étude comporte une partie statistique, réalisée sur tableur Excel, et une partie qualitative.

 RESULTATS

Organisation et composition des centres

Vingt trois centres sur trente ont répondu soit un taux de réponse d’environ 75 %. Cependant, un questionnaire est incomplètement renseigné et on ne retiendra donc que 22 centres répondeurs dont un en organisation de type O1, trois en organisation de type O2 et dix huit en organisation de type O3.

Les effectifs médicaux sont variables, en adéquation avec le type d’organisation de chaque centre, évoluant de 4 praticiens (pour deux centres en organisation O3 sans équipe mobile) à 20 praticiens (pour le centre en O1) et de 1,3 Equivalent Temps Plein (pour un centre en organisation O3 sans équipe mobile) à 17 ETP (le centre en organisation O1).

L’organisation O3 sans équipe mobile est l’organisation la plus représentée dans cette étude avec 6 centres répondeurs. Dans ce groupe plus homogène, le nombre de praticien varie de 4 à 6 avec une moyenne de 5 médecins. Le nombre d’ETP de médecin est compris, quant à lui, entre 1,3 et 3,7 avec une moyenne de 3 ETP.

Parmi les centres répondeurs, 2 n’ont pas de personnel autre que médical dédié à la prise en charge des victimes. Tous les autres affichent essentiellement des psychologues mais aussi des infirmiers et des assistantes sociales. A noter, la présence d’une permanence d’association d’aide aux victimes rapportée par 4 centres.

Organisation de l’astreinte

Tous les centres répondeurs assurent une permanence médico-légale 24 heures sur 24.

Le nombre de praticiens y participant varie entre 3 et 14 avec une médiane de 5 et une moyenne de 6,6 praticiens. Le champ d’action de la permanence médico-légale inclut la thanatologie dans tous les centres, l’examen des gardés à vue dans 11 centres (soit 50%) et la consultation de victimes vivantes dans 19 centres (soit 86%). Ainsi, en dehors des horaires d’ouverture des services, les victimes vivantes, de manière générale, ne sont pas prises en charge par un médecin légiste dans 3 des 22 centres répondeurs ; dans ces 3 centres, l’astreinte est exclusivement thanatologique.

Prise en charge des victimes d’agression sexuelle

Prise en charge médico-légale

Les victimes d’agression sexuelle sont prises en charge par les médecins légistes dans 20 des 22 centres répondeurs (90%). Ainsi dans 2 centres, les victimes d’agression sexuelle sont prises en charge par d’autres spécialistes (gynécologues, pédiatres, urgentistes et/ou les gastroentérologues). Pour l’un de ces centres, il est toutefois précisé que la prise en charge est coordonnée par la médecine légale. On retiendra donc les réponses de 21 centres quant aux questions relatives spécifiquement à la prise en charge des victimes d’agression sexuelle.

Suite à cette question, dans les commentaires libres, certains répondeurs se sont exprimés :

« Depuis la circulaire, il n’est plus envisageable que les victimes d’agression sexuelle, tout au moins autour d’une UMJ, soient examinées par d’autres médecins que des légistes ! »,

« Ces questions me surprennent. La médecine légale est la médecine de la violence, quels que soient l’âge et le sexe. Les victimes ne doivent pas être morcelées en fonction de leur âge ou sexe », « L’examen d’une victime de violence sexuelle repose sur un savoir faire technique et comportemental médico-légal susceptible d’avoir des conséquences humaines et judiciaires majeures ».

Pendant le temps de la permanence, dans 5 centres (23%), les victimes d’agression sexuelle ne sont pas prises en charge par des médecins légistes :

  • Les 2 centres qui déclarent ne pas prendre en charge les victimes d’agressions sexuelles pendant leurs horaires d’ouverture ne les voient pas davantage en dehors de leurs horaires d’ouverture.
  • Et 3 centres prennent en charge les victimes d’agression sexuelle pendant leurs horaires d’ouverture mais pas en dehors. Dans l’un de ces centres, les médecins légistes ne voient, au cours de leur permanence, que les hommes victimes d’agression sexuelle. Pour deux de ces centres, il est précisé que les victimes sont « en général » réadressées dans le service de médecine légale aux heures ouvrables pour une réévaluation.

Dans 6 centres, il est précisé que la prise en charge des victimes se fait en binôme avec un médecin soignant : « organisation couplée pour éviter les déplacements et multiples examens ainsi que gérer la prophylaxie », « on prend en charge avec les urgences concernées », « les agressions sexuelles de moins de sept jours sont prises en charge conjointement par les médecins légistes et gynécologues », « consultation en lien », « en cas d’agression récente (moins de 5 jours) un seul examen simultané avec le gynécologue », « prise en charge en dualité des violences sexuelles ».

Dans cette étude, le délai maximal de réalisation du prélèvement vaginal aux fins d’analyse ADN s’échelonne entre le 3ème et le 10ème jour après l’agression, avec une médiane au 5ème jour. Sur les 21 centres concernés par cette question, 18 ont répondu : 2 centres n’ont pas de délai fixe pour prélever, 16 centres prélèvent au 3ème jour, 12 centres prélevent au 5ème jour, 5 centres prélevent au 7ème jour et 1 centre prélève au 10ème jour après l’agression (cf. figure 1).

Figure 1 : Nombre de centre réalisant les prélèvements entre J3 et J10 après l’agression

Le nombre annuel de victimes déclaré par chaque centre varie entre 50 et environ 500.

Tous les centres prennent en charge les victimes d’agression sexuelle sur réquisition et 8 centres (38%) prennent en charge les agressions sexuelles également hors réquisition.

Parcours global

Une consultation auprès d’un psychologue est proposée aux victimes d’agression sexuelle par les médecins légistes dans tous les centres. Toutefois, dans un des centres où ce ne sont pas les médecins légistes qui prennent en charge les personnes victimes d’agression sexuelle, cette consultation n’est pas proposée car « ce n’est pas un reflexe de la gynéco ».

Une consultation auprès des associations d’aide aux victimes est proposée dans 20 centres. Dans 1 centre, il est précisé que cette démarche est effectuée par les forces de l’ordre.

Quant au suivi à distance des victimes, il ne parait pas systématique ; les victimes sont revues dans 9 centres (43%), ce suivi est discuté au cas par cas dans 7 centres (33%) et dans 5 centres (24%) les victimes ne sont pas revues. Un centre propose une consultation post agression spécifique. Quand il existe, il s’agit alors le plus souvent d’un suivi infectieux et/ou psychologique.

 DISCUSSION

A l’issue de cette enquête, nous notons la persistance de disparités dans le circuit des victimes d’agression sexuelle.

La première inégalité porte sur le champ de l’astreinte médico-légale : l’activité de thanatologie est assurée par tous les centres alors que l’activité de médecine légale du vivant ne l’est pas. En effet, trois centres en France privilégient l’activité de thanatologie aux dépens de l’activité traitant des vivants. Les circulaires de mise en œuvre de la reforme décrivent effectivement l’existence d’une permanence médico-légale mais n’en précisent pas les missions.

Nous notons que toutes les victimes d’agression sexuelle ne sont pas prises en charge par un médecin légiste. En effet, deux centres confient ces victimes à leurs confrères soignants. Or dans son rapport, JARDE soulignait bien en l’argumentant la spécificité de l’expertise médico-légale.

Il existe une modification de la répartition de la prise en charge de ces victimes par spécialistes (figure 4). En effet, en 2003 le rapport JARDE rapportait après audit de 23 responsables de médecine légale quant à la prise en charge des victimes d’agressions sexuelles et des enfants victimes de violences, une « collaboration coordonnée» avec les services de gynecologie-obstetrique et ceux de pédiatrie dans 9 cas, une prise en charge n’impliquant jamais le médecin légiste dans 8 cas et une prise en charge impliquant le médecin légiste seul dans 6 cas. En 2019, notre questionnaire met en évidence une collaboration entre médecins légistes et soignant dans 6 cas, une prise en charge excluant le médecin légiste dans 2 cas et donc une prise en charge assurée par le médecin légiste seul dans 14 cas (cf.figure 2).

Figure 2 : comparaison des moyens de prise en charge des victimes d’agression sexuelle entre 2003 et 2019

Notre étude a montré que les disparités se renforcent dans la prise en charge des victimes de violences sexuelles pendant le temps de la permanence, puisqu’au total cinq centres l’excluent. Or, une telle dichotomie thanatologie/médecine légale du vivant du champ d’intervention du médecin légiste pendant le temps de la permanence, pose question. L’intérêt de l’intervention en urgence du médecin légiste ne se situe-t-elle pas plutôt dans la suspicion de crime ?

Un autre questionnement porte sur le délai maximal de réalisation du prélèvement vaginal aux fins de recherche ADN. Il apparait très variable selon les centres alors que c’est justement ce délai maximal qui définit le cut-off de l’urgence médico-légale. Cette disparité présente au plan national justifierait à elle seule l’élaboration d’un consensus.

Cette étude permet également de mettre en évidence une autre différence de pratiques entre les centres, celle de l’intervention du médecin légiste hors réquisition judiciaire. Cette donnée parait intéressante puisqu’elle témoigne de l’intérêt et du rôle important pour ces victimes des médecins légistes, les spécialistes « de la médecine de la violence » (6).

Concernant le parcours global des victimes, il parait relativement harmonisé sur l’ensemble du territoire national, proposant une consultation auprès d’un psychologue et auprès des associations d’aide aux victimes. Nous notons d’ailleurs que dans quelques centres, cette dernière est proposée in situ, avantage indéniable pour les victimes.

En revanche, le suivi à distance des victimes d’agression sexuelle, n’apparait, quant à lui, pas homogène. Mais cette visibilité du suivi par le médecin légiste est-elle fiable ? Dans tous les cas, il parait évident que les victimes devraient êtres suivies après l’agression, à court terme par les infectiologues au besoin, et à long terme par les psychologues ou les psychiatres afin de dépister l’apparition d’un psychotraumatisme, comme le préconisait déjà la circulaire de 1997. D’ailleurs, en 2018, ont été crées, sous l’impulsion du Président de la République, en cohérence avec le plan quinquennal national de prévention et de lutte contre les violences sexistes et sexuelles, dix dispositifs pilotes spécialisés dans la prise en charge globale du psychotraumatisme. Notons que cette mesure, si elle constitue en elle-même une inégalité de par le faible nombre de centres crées, représente une avancée considérable en terme de prise en charge des victimes et de reconnaissance.

 CONCLUSION ET PERSPECTIVE

En nette progression depuis 2003, l’organisation du circuit des victimes d’agression sexuelle au sein des UMJ ne parait pas encore totalement homogène à ce jour en France.

D’un rôle de consultant, le médecin légiste a pris une place centrale dans la prise en charge de ces personnes depuis la reforme de la médecine légale et ce dans la majorité des centres en France, même s’il persiste quelques disparités territoriales.

La circulaire de 1997 et le rapport JARDE de 2003 proposent des mesures qui ne sont pas encore appliquées de façon unanimes sur le territoire français. Nous pensons notamment à celle mentionnant le fait que « les victimes ne peuvent que bénéficier d’une collaboration entre pédiatres, gynécologues obstétriciens, notamment, et médecins légistes » car une prise en charge mixte aurait un impact important en terme de réduction de la survictimation.

La création d’un groupe de travail constitué de médecins légistes et coordonné par la Société Française de Médecine Légale pourrait permettre de proposer une prise en charge harmonisée des victimes d’agression sexuelle.

BIBLIOGRAPHIE  

  1. Circulaire DGS/DH n°97/380 du 27 mai 1997 relative aux dispositifs régionaux d’accueil et de prise en charge des personnes victimes de violences sexuelles
  2. Rapport au premier ministre sur la médecine légale Olivier JARDE Député de la Somme, 2003.
  3. Circulaire du 27 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de la reforme de la médecine légale NOR JUSD1033099C
  4. Circulaire du 28 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de la reforme de la médecine légale NOR JUSD1033764C.
  5. Circulaire du 25 avril 2012 relative à la mise ne œuvre e la reforme de la médecine légale NOR JUSD1221959C
  6. Médecine de la violence. L’essentiel. Prise en charge des vicitmes et des agresseurs. E.BACCINO édition MASSON, 2006, 358 pages.

ANNEXE : Organisation actuelle des UMJ

  • Selon l’organisation (O) de travail :
    • O1 renforcée : 2 lignes de garde 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, dont 2 équipes mobile
    • O1: 2 lignes de garde 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, dont 1 équipe mobile
    • O2: 1 ligne de garde 24 heures sur 24, 7 jours sur 7
    • O3B: 1 médecin 10 heures par jour, 6 jours sur 7 et astreintes.
    • O3A: 1 médecin 8 heures par jours, 6 jours sur 7 et astreintes.
    • O3: 1 médecin 6 jours sur 7, aux heures ouvrables et astreintes.
  • Selon la présence d’une équipe mobile (EM) = 1 médecin dédié pour les gardes à vue
    • EM2: 1 médecin 12 heures par jour, 6 jours sur 7
    • EM3: 1 médecin 10 heures par jour, 6 jours sur 7
    • EM4: 1 médecin 8 heures par jour, 6 jours sur 7

 

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