PRISE EN CHARGE PAR LE MEDECIN GENERALISTE DU TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE DES PRIMO-ARRIVANT.E.S EN DEMANDE DE TITRE DE SEJOUR POUR MOTIF HUMANITAIRE … EN ATTENDANT LE PSY

DESPLATS Marika

• Docteur en médecine
• Mémoire pour le diplôme universitaire de victimologie de l’université René Descartes, Université de Paris

Introduction

Le terme “exilé” évoque le caractère contraint de la migration. L’expérience de l’exil peut entrainer à la fois une perte d’affection et de protection, perte de l’identité familiale, sociale, professionnelle et des repères culturels et affectifs (1). Le terme “primo-arrivant” désigne celui ou celle qui vient d’arriver en France, parfois directement depuis son pays, parfois au terme d’un long et difficile trajet, selon que la migration est choisie, planifiée, sécurisée, ou subie, bouleversante, souvent violente.

Le médecin généraliste, en tant que soignant de premier recours, est amené à prendre en charge ces patient.e.s et peut se retrouver démuni face à ces histoires de vie et leurs répercussions comme le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT). Dans un premier temps, nous essayerons de comprendre l’importance de ce trouble chez les primo-arrivant.e.s en demande de séjour pour raison humanitaire. Puis, à travers l’analyse de quelques situations, nous tenterons de proposer des pistes concrètes pour permettre une prise en charge plus efficace, plus sécurisante, non nocive.

Etat des lieux

Les migrations vers la France : chiffres et motifs

Environ 260 millions de migrant.e.s vivent sur la planète, c’est à dire de personnes vivant en dehors de leur pays de naissance. La grande majorité de ces migrations est intracontinentale et essentiellement frontalière. En France, la majeure partie des migrant.e.s sont des étudiant.e.s ou des bénéficiaires du regroupement familial. 48% des migrant.e.s sont des femmes (2).

En 2018, le motif humanitaire, qui regroupe les statuts de réfugiés/protection subsidiaire/étranger malade, ne représente qu’environ 13% de l’ensemble des titres de séjours accordés en France (3). En fait, près de 9 réfugiés sur 10 sont accueillis dans un pays pauvre ou en voie de développement (2).

Dans la suite de ce mémoire, nous nous intéresserons essentiellement à cette catégorie de primo-arrivant.e.s, particulièrement concerné.e.s par le TSPT.

Les migrations vers la France : pays d’origine et trajet

En 2018, les 5 principaux pays d’origine des demandeurs d’asile à la France sont l’Afghanistan, l’Albanie, la Géorgie, la Guinée et la Côte d’Ivoire (3). Les trajets de migration sont très variés et durent parfois plusieurs années. Dans leur étude sur les violences subies par les populations migrantes (4), les auteurs proposent 3 types de trajet migratoire:

• Trajets directs entre le pays d’origine et la France, ou avec une seule étape. Souvent, le moyen de transport est unique (avion).
• Trajets complexes, longs de plusieurs mois, avec plusieurs pays traversés et plusieurs moyens de transports.
• Trajets très complexes, de plusieurs mois à plusieurs années, avec traversée de pays insécures (Libye, Nigeria,…), et utilisation de nombreux moyens de transport.
• Dans la suite de ce mémoire, nous reprendrons cette différenciation des parcours migratoires.

La demande d’asile

Chaque année, en France, moins de 25% des 140 000 demandes d’asile sont accordées ( 80% dans les années 1970). Ce taux est inférieur à celui de certains de nos voisins (3).

L’asile est accordé lors de la crainte de persécution dans le pays d’origine en raison de la race, la religion, la nationalité, l’appartenance à un certain groupe social, les opinions politiques. Désormais, les femmes peuvent constituer un groupe social dès lors que c’est en tant que femmes qui transgressent ou refusent les lois, les normes, les coutumes, les rôles, les contraintes et les discriminations qui leur sont imposées qu’elles sont persécutées ou menacées de l’être (sont exclus les motifs d’ordre privé) (6).

Pendant l’instruction de la demande d’asile auprès de l’Office Français de protection des Etrangers et Apatrides (OFPRA) puis du recours auprès de la Cour Nationale du Droit d’Asile (CNDA) en cas de rejet, une allocation de subsistance est perçue et un logement parfois proposé selon les places.

La demande de droit au séjour pour raison médicale (DASEM)

Les 5 principaux motifs médicaux pour lesquels un titre de séjour est demandé pour raison de santé sont, par ordre de fréquence : les maladies psychiatriques (22,7% en 2015), l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, les hépatites, le diabète et la cancérologie (7). Ce titre est accordé, après avis d’un collège de médecins de l’Office Français de l’Immigration et de l’Intégration (OFII), aux personnes étrangères nécessitant une prise en charge médicale dont le défaut pourrait avoir des conséquences d’une exceptionnelle gravité et dont elles ne pourraient bénéficier dans leur pays d’origine.

Depuis la loi de mars 2019, la demande de DASEM doit être déposée au plus tard trois mois après l’enregistrement d’arrivée en France ou au delà si l’on peut prouver que la pathologie n’était pas présente à l’arrivée sur le territoire ou s’est aggravée récemment (9). Or, seuls 5% des primo-arrivant.e.s qui entrent en France en étant malades ont une connaissance précise des maladies dont ils/elles sont atteint.e.s (5), ce qui contredit les affirmations d’une migration “pour la santé”. Cette ignorance de la maladie s’ajoute au délai trop court de 1 mois pour dépôt du dossier et aux difficultés d’accès aux soins (voir plus loin) pour expliquer les demandes non déposées ou les dossiers mal remplis.

Concernant les troubles psychiques et les pathologies psychiatriques, le législateur précise que les médecins de l’OFII examinent la description du tableau clinique, les critères diagnostiques, en référence à des classifications reconnues. Les demandes doivent préciser, lorsque ces éléments sont disponibles, la gravité des troubles, le suivi et les modalités de prise en charge mises en place. “L’importance dans ce domaine de la continuité du lien thérapeutique (lien patient-médecin) et du besoin d’un environnement/entourage psycho social familial stable (eu égard notamment à la vulnérabilité particulière du patient) doit être soulignée. La réactivation d’un ESPT, notamment par le retour dans le pays d’origine, doit être évaluée au cas par cas” (7). En réalité, les demandes de DASEM, notamment pour raison psychiatrique, sont très fréquemment refusées et le nombre de réponses positives en diminution ces dernières années, sans explications claires.

Pendant l’instruction des dossiers de demande de séjour pour soin, aucune allocation de subsistance n’est versée et les patient.e.s n’on pas le droit de travailler.

L’intégration en France

Il faut attendre la 6ème année de séjour en France pour les femmes et la 7ème pour les hommes d’origine sub-saharienne pour que logement + titre de séjour d’au moins un an + travail rémunéré soient acquis pour au moins 50 % des personnes (10). Un quart des femmes et un quart des hommes n’ont toujours pas obtenu ces éléments de base au bout respectivement de la onzième et de la douzième année en France (10). “Plus la durée d’instruction de la demande d’asile est longue, plus l’intégration est lente une fois le statut de réfugié obtenu. La période d’instruction de la demande d’asile est une période de grande incertitude et de stress pour les demandeurs d’asile. C’est une source supplémentaire de démotivation et de désillusion. De plus, ne possédant qu’un permis de séjour temporaire, les demandeurs d’asile sont pratiquement exclus du marché du travail, ne peuvent pas suivre les cours officiels de langue et n’ont pas accès à d’autres formes de droits fondamentaux et d’aides disponibles pour les réfugiés. Ils ne sont pas en mesure de construire ni de planifier leur avenir, d’investir dans le capital humain et social de la société d’accueil. En outre, leur capital humain pré-migratoire se déprécie et devient obsolète” (11).

Primo-arrivant.e.s et soins

Les droits 

Toutes les personnes qui travaillent ou qui résident en France de manière stable et régulière bénéficient d’un remboursement de la part obligatoire dans le cadre de la prestation universelle maladie (PUMA). En outre, les personnes aux faibles ressources bénéficient de la Complémentaire Santé Solidaire (ex-CMUc devenue C2S) qui donne droit à une prise en charge gratuite de la part complémentaire des dépenses de santé (12). C’est les cas des demandeurs d’asile en cours d’instruction.

Les étranger.e.s qui ne disposent pas d’un titre de séjour et dont les ressources sont inférieures au plafond de la C2S peuvent bénéficier sous certaines conditions de l’Aide Médicale d’Etat (AME) qui conduit à une prise en charge des principales dépenses de santé (12).

Le taux de non-recours à ces droits est assez important et multifactoriel (difficultés administratives, illettrisme, démarches compliquées, non-connaissance,…): près de la moitié des personnes sans titre de séjour déclarant souffrir de pathologies nécessitant des soins, comme le diabète ou les maladies infectieuses, ne sont dans les faits pas assurées pour la santé. En 2018, le taux de recours à la CMU-C est estimé entre 56 % et 68 % (13).

Fin 2019, a été adoptée une réforme sans précédent des droits de santé des étrangers, restreignant de façon importante l’accès et la continuité des droits, et donc des soins (14)(15). “La mise en œuvre de ces réformes a été suspendue début 2020 par la crise du Covid-19, mais les équipes de Médecins du Monde sont extrêmement inquiètes sur l’impact à venir de ces réformes si celles-ci ne sont pas revues” (16). Ces réformes risquent d’entraîner une augmentation du non-recours aux droits, ainsi qu’un surcoût des dépenses de santé pour l’Etat en raison de prise en charge plus tardive et donc plus coûteuse des pathologies.

L’accès au soin : les obstacles

En dépit de cette reconnaissance de droit, la Coordination française pour le droit d’asile (CFDA) constate que les réponses publiques en matière de santé des personnes sont insuffisantes (17). Pour les personnes arrivant sur le sol français, les obstacles à l’accès aux soins sont nombreux et sont facteurs de vulnérabilité pour la santé (1) (18) :

• Une première prise en charge à améliorer: La plupart des hôpitaux sont dotés d’une permanence d’accès aux soins de santé (Pass), destinée à offrir une première prise en charge aux personnes ne disposant d’aucune couverture maladie et à ouvrir leurs droits. Mais ces Pass sont souvent sous-dimensionnées, pas toujours accessibles, et, dans un contexte d’économies budgétaires, les restrictions, les retards voire les refus de soins sont de plus en plus fréquents. L’accompagnement dans l’ouverture des droits à l’assurance maladie est souvent négligé (19).
• Mauvaise connaissance de l’offre de soin: Le parcours de soin, la médecine de ville et la médecine hospitalière publique ou privée, les différentes modalités de prise de rendez-vous,… sont des systèmes de fonctionnement parfois très différents des pays d’origine, rarement expliqués et donc parfois très compliqués pour les primo-arrivant.e.s (20) (18).
• Précarité des conditions de vie: logements précaires, difficultés pour se laver, se nourrir, prendre soin de soi, obligation de changement de lieux et/ou d’interlocuteurs, … les constats des équipes de terrain sont alarmants : cela a pour conséquence une détérioration de leur état de santé (16).
• Ruptures de droits: Les droits à l’assurance maladie sont accordés pour quelques mois à un an, obligeant les primo-arrivant.e.s à anticiper et répéter les démarches administratives. L’accompagnement social est souvent quasi inexistant ou inadapté et le renouvellement des droits n’est pas toujours prévu dans les prestations de la structure. L’absence d’interprétariat professionnel dans la plupart des services publics est une autre difficulté majeure (18).
• Spécificités non prises en compte: Selon la circulaire de 2018 “Le parcours Santé du migrant” (19): Les besoins de santé des migrant.e.s primo-arrivant.e.s sont en partie semblables à ceux de la population générale. Néanmoins, certaines spécificités doivent-être prises en compte, et sont souvent au premier plan : vulnérabilités, prévalence de certaines maladies, fragilité de situation, méconnaissance du système,… Cette circulaire, qui donne des pistes d’amélioration de la prise en charge de ces personnes, est actuellement travaillées dans les différentes Agences Régionales de Santé (ARS).
• La barrière de la langue: Une grande majorité des primo-arrivant.e.s parlent peu ou pas français, la traduction est alors indispensable pour comprendre leur histoire et leurs symptômes, mais également pour expliquer un traitement, un résultat, obtenir un consentement,… Or, l’interprétariat professionnel reste très peu utilisé par les professionnel.le.s de santé (démarches compliquées, coût,…) qui font appel à des interprètes de fortune (famille, amis,…). La proximité entre les patient.e.s et les interprètes non professionnels risque d’interférer avec le soin, voire être néfaste particulièrement dans le domaine du trauma (19).
• les préjugés et représentations, les discriminations…: Les préjugés et les représentations sur les exilé.e.s sont bien réels et n’épargnent pas les soignant.e.s. Ils sont à l’origine de prises en charge médicales différenciées et moins performantes (21). Ces discriminations, bien montrées par diverses études, notamment par le Défenseur des Droits, touchent l’ensemble des spécialités et peuvent prendre différents aspects:
• refus de soins aux personnes bénéficiaires de l’AME ou de la C2S (12)
• refus de soins aux personnes d’origine étrangère (12) (22) (23)
• traitement proposé non adapté ou non-pertinent (24)

Bien sûr, un refus de soins discriminatoire est non seulement un acte contraire à la déontologie et à l’éthique médicale, mais aussi un délit au regard de la loi et un sujet d’intérêt pour les autorités publiques (12). Toujours est-il que ces situations entraînent une perte de chance et une augmentation de la morbi-mortalité pour les exilé.e.s (ex. récent avec le Covid: toutes causes confondues, les décès en mars et avril 2020 de personnes nées à l’étranger ont augmenté de 48 % par rapport à la même période en 2019, contre + 22 % pour les décès de personnes nées en France (25)).

Au final, loin d’être des surconsommateurs du système de santé, les personnes avec des faibles niveaux de vie consomment moins que ce qu’ils auraient dû consommer s’ils avaient la même consommation que les autres ménages à besoin de santé donné (13).

L’accès aux psychiatres-psychologues formés en psychotrauma

Au-delà du refus de soins discriminants par certains professionnels (12), l’accès aux psychologues et psychiatres présente encore d’autres difficultés :

• non-remboursement des consultations de psychologues (26).
• délais de rendez-vous trop longs, pas assez d’offre de soin. Il existe actuellement en France 1 psychiatre pour 4 367 habitants. La plupart de ces Centres Médico-Psychologiques (CMP) sont globalement saturées, ou ne disposent pas d’interprètes (26).
• absence de formation au psychotraumatisme: De nombreux professionnels refusent de prendre en charge ce public au prétexte qu’ils n’ont pas été formés à la prise en charge des troubles psychiques complexes et en particulier des syndromes psychotraumatiques. C’est ainsi que de nombreuses demandes de soins sont orientées vers les centres de soins spécialisés… par les services de psychiatrie publique eux-mêmes (26) (27).
• Refus des patient.e.s: certains patient.e.s ne souhaitent pas voir de psychiatre car leurs représentations des pathologies mentales est négative (“je ne suis pas fou”).

Face à la demande et aux carences de l’offre publique, plusieurs associations ont investi le champ de la santé des personnes exilées en France. Si ces organisations ont des mandats et des approches variées, la grande majorité d’entre elles ont intégré la nécessité de recours à des interprètes professionnels, de médiateurs en santé, de pluridisciplinarité et de suivis longs. Malgré leur capacité d’accueil limitée et leur inégale répartition sur le territoire français, elles constituent un réseau indispensable au regard des besoins non satisfaits par le dispositif de droit commun (18) (27).

Primo-arrivant.e.s victimes

Violences subies dans le pays d’origine et/ou lors du trajet

La plupart des personnes qui demandent l’asile en France ont été victimes ou témoins de violences graves dans leur pays d’origine ou durant leur trajet, et en gardent de profondes séquelles psychiques et physiques (18). Les violences sexuelles sont particulièrement répandues dans des contextes de guerre, de détention, de captivité et de migration (28).

Entre 2012 et 2017, 81% des demandeurs d’asile reçus au Comité pour la Santé des Exilés (Comede) déclaraient des antécédents de violence, 21% des antécédents de torture (définition ONU), et 19% des violences liées au genre et à l’orientation sexuelle (29). Une autre étude auprès des migrant.e.s toutes catégories consultant dans les PASS en 2016 note que près d’un tiers des patient.e.s ont rapporté avoir été confrontés à des évènements traumatisants (tortures 55,3%, violences liées au genre ou à l’orientation sexuelle 12,2%, violences sexuelles 2,3%). Ces violences avaient été perpétrées très majoritairement dans le pays d’origine (84,8%), puis au cours du parcours migratoire (14,1%) ou en France (1,1%) (30).

Selon une étude auprès des femmes migrantes vivant en hotel, la moitié des femmes rencontrées déclarent des violences dans leur pays d’origine. Les chiffres sont plus élevés chez les femmes qui vont entamer une migration via un trajet très complexes (73%) par rapport à celles qui vont migrer par trajet direct (39%). Ces violences dans les pays d’origine sont essentiellement conjugales et/ou familiales (4). Les violences subies au cours de ces trajets migratoires très complexes atteignent des chiffres autour de 60% (dont sexuelles 20%) essentiellement par les passeurs. Ces violences perpétrées pendant le trajet sont protéiformes: insultes, vols ou dégradations matérielles, menaces verbales ou physiques, agressions physiques, agressions sexuelles ou encore séquestration (4). C’est ce que relève également la Dre Lanzaronne, médecin légiste à Palerme: Sur tous les patient.e.s qu’elle a vus, 55 % avaient subi des mauvais traitements dans leur pays d’origine et 91 % lors de leur passage en Libye. 20 % des patient.e.s ont été victimes de violences sexuelles, dont la totalité des femmes rencontrées (31).

Ceux qui n’ont pas de famille en France sont également significativement plus souvent exposés (82%) que ceux qui en ont une (72%), de même que ceux qui sont célibataires (83%) plutôt qu’en couple (76%). Ces résultats indiqueraient que, pendant le parcours déjà, ne pas être seul constituerait une protection relative contre les atteintes (32).

La violence de l’accueil. Répétition littérale ?

violence institutionnelle

L’évaluation de l’état de santé et de la vulnérabilité des personnes demandant l’asile est faite par l’OFII, sous tutelle du ministère de l’Intérieur. Cette évaluation se fait dans un climat de suspicion à l’égard des personnes migrantes, le ministère de la Santé se retrouve écarté des enjeux de santé des personnes étrangères (33).

Les réponses, entretiens et convocations des instances d’attribution du statut de réfugié rythment le parcours de la personne et le processus thérapeutique : attente angoissée, sentiment de ne pas être prêt à parler, effondrement lorsque les demandes sont rejetées,… Le rejet de la demande d’asile (⅔ des cas) est l’une des violences administratives les plus dévastatrices, car il retire tout espoir de reconstruction et peut avoir un effet pathogène, en particulier chez les personnes qui ont subi des actes de violence extrême (27) (29)(34). “Il est parfois nécessaire de multiplier les entretiens de psychothérapie à l’approche des convocations, pour contenir l’angoisse, ou parce que la perspective de « prendre la parole » précipite le processus d’élaboration psychique. Pour certains patient.e.s, les entretiens et convocations représenteront une épreuve dont ils ne sortiront pas indemnes.” (29).

Le traitement des personnes placées sous procédure Dublin est lui aussi très dévastateur, de même que le refus de reconnaissance de la minorité, basé sur des critères subjectifs et très aléatoires. Ce refus s’apparente à un déni d’identité (27).

La complexité des procédures et les accueils difficiles en préfecture contribuent également à cette violence institutionnelle.

Perte des repères culturels et sociaux

“La migration peut constituer une fracture profonde dans ce qui constitue la base des rapports humains, au niveau individuel, collectif et culturel. Le « traumatisme migratoire » n’est pas à envisager de manière systématique, toutefois la migration est un facteur de vulnérabilité psychique” (29): perte des repères culturels, isolement social, perte des liens familiaux, … autant de leviers sur lesquels l’exilé.e. ne pourra s’appuyer dans les moments difficiles. La dépendance des femmes à l’égard des hommes, y compris des partenaires intimes, renforce les mécanismes d’appropriation du corps des femmes. Ces mécanismes ne sont pas propres aux femmes immigrées mais ils sont à l’évidence renforcés par leur précarité résidentielle (35).

Précarité de l’hébergement d’urgence/Précarité matérielle

Selon les territoires, les primo-arrivant.e.s sont plus ou moins confrontés à une errance contrainte, à des conditions d’hébergement très dégradées, des périodes de vie à la rue ou en campement, des pertes ou destructions répétées des biens personnels, des violences,…(27). Cette précarité d’hébergement est associé, pour les femmes, à une probabilité plus élevée de subir des violences sexuelles en comparaison avec les années pendant lesquelles elles ont leur propre logement, et est donc un facteur direct de violences subies (35). La précarité matérielle est particulièrement importante si l’allocation de subsistance n’est pas perçue et que la personne n’a pas le droit de travailler.

Violences sexuelles/violences conjugales

Quelles que soient leurs origines sociales très diverses, les femmes migrantes hébergées à l’hôtel cumulent des facteurs de vulnérabilité et les risques d’exposition aux violences: 46% ont vécu des violences depuis leur arrivée en France (4). Un cinquième des antécédents de viols chez les femmes migrantes sans hébergement se produit en France (4)(36). La violence sexuelle subie apparaît bien plus fréquente que celle mesurée en population générale, bien que, dans les enquêtes basées sur des échantillons représentatifs de la population générale, telle que l’enquête Virage (Ined) en France, la fréquence des rapports sexuels forcés/viols au cours de la vie ne diffère pas entre les femmes de la population majoritaire et les femmes originaires d’Afrique subsaharienne. En fait, les femmes en situation de grandes vulnérabilités échappent à l’échantillonnage de ces grandes enquêtes. Ainsi, plus les enquêtes prennent en compte ou ciblent les femmes immigrées en situation de grande vulnérabilité, plus la fréquence des violences sexuelles apparait élevée (35)(37)(38).

Les périodes pendant lesquelles les femmes déclarent ne pas avoir de titre de séjour sont aussi celles où elles ont plusieurs partenaires sexuels, et où la probabilité de subir un viol est accrue. L’instabilité administrative est un facteur indirect des violences sexuelles (35).

Il existe une législation particulière pour les femmes migrantes victimes de violences conjugales comme l’administration rapide d’une carte de séjour dans un but de protection, à condition qu’elles parviennent à prouver les violences subies (6).

Calendriers imposés

Les demandes d’asile ou de séjour pour soin sont très réglementées, avec des délais de dépôt de dossier ou de recours de plus en plus courts. Ces dossiers ont souvent besoin d’être étayés par des certificats médicaux attestant des séquelles physiques et psychologiques des traumatismes vécus. Or, établir un certificat « de sévices » peut être dangereux pour la santé des patient.e.s. En dépit de toutes les précautions, l’entretien risque de provoquer ou d’exacerber chez les patient.e.s des TSPT en sollicitant des impressions et souvenirs douloureux, à un stade du processus thérapeutique où ils ne sont pas « prêts ». Le risque est aggravé lorsqu’un tel entretien se situe hors du cadre d’une prise en charge thérapeutique, ou avant que ne s’instaure un climat de confiance entre patient.e et le soignant.e (29).

Revictimisation

Il existe une vulnérabilité accrue lorsque quelqu’un a déjà subi des violences sexuelles de part une réaction psychologique inadaptée ou de part des conduites addictives à risque qui rendent plus vulnérables. C’est le concept de revictimisation (« revictimization » en anglais) (26). On remarque ainsi que les femmes dont la migration fait suite à la violence dans leur pays d’origine, sont plus susceptibles d’être à nouveau victimes de violences dans le pays d’accueil (35). Or, il y a un risque cumulé de développement de TSPT après une revictimisation sexuelle (39).

Enfin, aux multiples traumatismes déjà subis s’ajoute le choc de la désillusion face aux différentes formes de violences, institutionnelles, physiques, policières, symboliques, auxquelles ces personnes sont confrontées en France. Le TSPT et la dépression sont aggravés, réactivés, voire provoqués par les conditions d’accueil difficiles réservées aux exilé.e.s (18) (27).

Taux de TSPT chez les primo-arrivant.e.s

L’analyse des suivis médicaux au Comede met en avant une prévalence de troubles psychiques graves pour 18% des migrant.e.s toutes catégories (29). Chez les demandeurs et demandeuses d’asile, le taux peut monter jusqu’à 60 % (31).

Les tableaux cliniques les plus fréquents sont les syndromes psycho-traumatiques et traumas complexes (64% & 5% de l’ensemble/ 68% & 6% chez les demandeurs d’asile), et plus rarement des dépressions (22%) et troubles anxieux (7%), les autres troubles étant rares (2%, incluant des psychoses). (27) (29). Les TSPT sont également 2 fois plus fréquents chez les femmes (29).

Repérage des violences/diagnostic de TSPT

Le délai moyen de diagnostic des pathologies psychiatriques des exilé.e.s est de 14 mois après l’arrivée en France (29). Pendant ce délai, le patient est confronté à ses symptômes non pris en charge et possiblement réactivés par la violence du pays d’accueil. Le repérage et orientation des personnes en souffrance psychique est le point faible de la prise en charge médicale actuelle (27).

Les difficultés peuvent venir du côté soignant, mais également des patient.e.s: il n’est pas toujours évident, en consultation de routine, d’aborder la question de la souffrance psychique. Souvent masquée par des troubles somatiques ou symptômes-écrans (34), difficile à exprimer par les patient.e.s, elle est rarement le motif de consultation (27). Certains médecins ont une appréhension à parler de situations traumatiques ou en rapport à un psychotraumatisme: peur du sujet, difficulté de communication, sentiment d’inaction ou d’impuissance, souffrances personnelles, temps qui manque… (26)(40). D’autres évoquent parfois un manque de compétences face à des patients venant de pays « exotiques ». En réalité, la question de la culture est un faux problème qui peut masquer des discriminations (27). En effet, s’il existe certains facteurs culturels qui peuvent complexifier les tableaux cliniques (situations d’inégalités ou de guerre dans le pays d’origine, trauma de l’exil,…), la symptomatologie du TSPT est la même partout et relève d’un invariant culturel.

Pourtant, plusieurs études montrent que si la question n’est pas posée directement, les déclarations spontanées de violences par les exilé.e.s restent en-dessous des 10%. Ce taux atteint environ 80% lorsque la question est posée spécifiquement! (32).

Le médecin généraliste… en attendant le psy

J’exerce dans une Maison de Santé Pluridisciplinaire. Devant le nombre en augmentation de primo-arrivant.e.s dans ma patientèle, et donc de diagnostics de TSPT, les différences de prises en charge selon les soignant.e.s, les difficultés à trouver des relais spécialisés, et les répercussions négatives que peuvent avoir certaines prises en charge ou non-prise en charge, je me suis interrogée sur ma propre pratique: par l’étude qualitative d’une dizaine de cas de TSPT de primo-arrivant.e.s de ma patientèle, j’explore les histoires de vie, la façon dont la relation patient.e/médecin s’est mise en place, le délai de diagnostic et les traitements des TSPT, les avancées positives, mais également les ratés, le rôle du médecin généraliste auprès de ces patient.e.s.

Mon but, loin de faire une étude quantitative, reproductible ou transposable, serait notamment d’améliorer ma pratique, mais également de donner des outils ou des pistes à d’autres médecins généralistes qui suivent ces patient.e.s.

Les dossiers retenus concernent des patient.e.s primo-arrivant.e.s dont je suis le médecin généraliste habituel, et qui présentent un TSPT diagnostiqué. Les données recueillies sont résumées dans un tableau en annexe.

Analyse des situations

La grande majorité des dossiers retenus concerne des femmes. D’une part parce que j’ai plus de femmes dans ma patientèle exilée, mais j’ai également remarqué que le TSPT concernait moins les hommes primo-arrivants, ceux-ci n’étant pas exposés aux violences de genre qui semblent essentiellement à l’origine de ce trouble. Les pays d’origine sont essentiellement l’Afrique (Tchad, Guinée, Côte d’Ivoire, Soudan), le Bengladesh, ou l’Europe de l’Est (Albanie). 3 patientes nécessitent la présence d’un interprète pendant les consultations. Les interprètes sollicités sont des professionnel.le.s de Migration Santé Alsace, sauf pour une patiente qui parle une langue non proposée par l’association: pour elle, les traductions sont faites par des connaissances qui répondent souvent à sa place, il y a une nette difficulté à sa prise en charge (qui se manifeste par un errance médicale et une répétition des examens complémentaires) et une vraie perte de chance pour elle.

Du point de vue administratif, toutes les situations sont précaires: 6/10 recours CNDA suite à refus de l’Ofpra, 3 demandes de DASEM (en général après ou pendant la demande d’asile), 1 situation de demande de DASEM pour l’enfant d’une patiente, une personne en procédure Dublin (donc risquant d’être reconduite vers un autre pays européen). Un patient a été soumis un temps à une obligation de quitter le territoire français (OQTF). Les patient.e.s sont arrivé.e.s en France entre janvier 2016 et août 2019, et ont parfois souvent consulté d’autres médecins généralistes avant moi (errance médicale).

Les violences subies rapportées sont extrêmement dures et toujours multiples. Il s’agit de violences interhumaines intentionnelles de tout type (psychologiques, physiques, sexuelles), les violences de genre (excision, mariages forcés, violences conjugales, viols) tenant une place prépondérante dans les histoires. La plupart du temps, c’est la lecture des récits préparés pour les demandes d’asile qui m’a informé de ces violences, permettant d’éviter aux patient.e.s d’avoir à raconter une Nième fois au risque d’agraver le TSPT. A noter que dans 2 situations, les violences sexuelles n’avaient pas été mentionnées dans les récits d’asile mais ont pu être évoquées au cours des consultations: dans un cas car la dissociation était trop importante lors des rappels des évènements, dans l’autre car la patiente pensaient que cela porterait préjudice à son dossier. Un patient n’a pas souhaité aborder ce sujet, étant suivi par ailleurs par psychiatre et psychologue.

Concernant les violences subies pendant les trajets de migration, on retrouve les nettes différences entre un trajet simple sans violences, et des trajets très complexes exposant à de multiples et graves violences, notamment en Lybie. On retrouve également l’effet “protecteur” des parcours migratoires effectués en famille avec présence d’un mari. Par contre, une femme seule avec enfant ne semble pas bénéficier de moins de violences (viols parfois en présence des enfants,…).

La grande majorité des patient.e.s rapportent des violences institutionnelles: refus de l’Ofpra traumatisant, logements précaires à la rue ou en hotel, collocations compliquées, changements de lieux ou de région imposés, procédures Dublin ou OQTF, changements fréquents de travailleur ou travailleuse social.e, asile accordé à la fille et non à la mère,… 3 patient.e.s/10 ont été victimes de violences physiques et/ou sexuelles en France. Ces périodes d’instabilité se sont parfois manifestées par une agravation des symptômes: augmentation des troubles du sommeil, de l’anxiété, du TSPT, d’une dépression, isolement…

Les délais entre l’arrivée en France et le diagnostic de TSPT sont parfois très longs, de quelques semaines à plus de 2 ans. Les problématiques d’errance médicale, de mauvaise orientation, de non-centralisation des soins me semblent prédominantes.

Le diagnostic a été posé par moi-même ou par un.e psychiatre. J’ai utilisé les critères DSM V pour poser le diagnostic, en m’aidant parfois du questionnaire PCL5 (41) pour appuyer mon analyse. Il m’a fallu plusieurs consultations, souvent longues jusqu’à 1 heure, pour caractériser les symptômes et leur durée. Comme je suis médecin de premier recours, je m’occupe également des autres pathologies et axes de prévention pour ces patient.e.s: prise en charge somatique, gynécologique, vaccinales, endocrinologique, hépatique, rhumatologique,…mais également sociale. En médecine générale, il est impossible de se concentrer sur une seule problématique et il faut tenir compte de la plainte exprimée au moment de la consultation. Les moyens de garde étant absents, les enfants sont souvent amenés en consultation. Je les suis également, mais parfois, ils peuvent gêner la prise en charge psychologique.

En plus des symptômes de TSPT (reviviscences, évitement, altérations cognitives, hypervigilance,…), la plupart des patient.e.s rapportent des symptômes physiques associés: céphalées, lombalgies chroniques, douleurs diffuses, qui peuvent réellement masquer les troubles psychologiques. Les troubles du sommeil sont souvent très marqués. 5 patient.e.s/10 ont un syndrome anxio-dépressif ajouté dont 2 graves.

Les délais d’accès au psychiatre ou au psychologue vont de quelques jours à 1 an et demi après la demande. Les patient.e.s sont en général assez demandeurs. 1 seule patiente a, dans une premier temps, voulu n’être suivie que par moi. Les problématiques de l’accès au psychiatre identifiées dans ces situations sont: accès aux psychologues non remboursés impossible, délais longs, professionnel.le.s non formés au psychotrauma, errance médicale, suivi jugé incorrect entraînant un changement de professionnel. Aucune personne n’a pu avoir accès à l’EMDR, pour des raisons essentiellement financières.

Tou.te.s les patient.e.s ont une prescription médicamenteuse: hypnotiques type hydroxyzine ou zopiclone, antidépresseurs sérotoninergiques, +/- benzodiazépine, initiée soit par le psychiatre, soit par moi. Parfois, des séances de kinésithérapie et des antalgiques complètent le traitement. Des activités (groupe de parole, art thérapie, sport-santé,…) sont parfois proposés par l’équipe de la Maison de Santé ou les associations spécialisées.

La fréquence des symptômes est recherchée régulièrement lors des consultations que je propose à un rythme régulier et concerté avec chaque patient.e, et les facteurs protecteurs sont identifiés régulièrement: ils sont essentiellement la présence d’enfants, un réseau social et amical, les cours de français, un lieu de vie sécurisant.

Discussion et propositions pour les médecins généralistes

A partir de l’analyse de ces situations et des données contextuelles, je propose plusieurs pistes pour améliorer la prise en charge des TSPT des primo-arrivant.e.s par le médecin généraliste, que ce soit au niveau du repérage, de la prise en charge, du suivi, ou de l’orientation.

1. Prendre le temps

Les consultations qui abordent les violences sont forcément des consultations longues et intimes. Les patient.e.s victimes soulignent que l’élément limitant pour pouvoir parler librement en consultation de médecine générale, c’est d’imaginer la salle d’attente pleine, et le peu de temps imparti pour leur propre consultation. Quand on les interroge, les patient.e.s parlent de la nécessité d’une écoute totale, d’une mise en confiance, d’une patience palpable, la nécessité d’écouter sans interrompre (42).

Organiser des plages de consultations dédiées, veiller à ce que les conditions de la consultation ne puissent rappeler aucune des circonstances des sévices : respecter l’intimité en bannissant les intrusions dans le cabinet de consultation, couper le téléphone, préférer une lumière douce, éviter les claquements de porte, ne pas interroger la personne trop rapidement… L’écoute et le questionnement doivent respecter le secret et la souffrance (29).

Parfois, il faut avoir une approche transculturelle, et permettre un espace intermédiaire ou espace de médiation, si le patient ne s’inscrit pas pleinement dans les théories médicales occidentales: travailler avec les représentations du patient, tout en étant conscient des siennes; ne pas dire “je ne vous crois pas”, mais partir de ses mots pour établir le lien thérapeutique et le soin.

2. Interprétariat professionnel

L’interprétariat dans le domaine de la santé garantit, d’une part, aux patients, les moyens de communication leur permettant de bénéficier d’un égal accès aux droits, à la prévention et aux soins de manière autonome et, d’autre part, aux professionnels, les moyens d’assurer une prise en charge respectueuse du droit à l’information, du consentement libre et éclairé du patient et du secret médical (43).

Pour exprimer des souffrances relevant souvent de l’ordre de l’intime, de la culpabilité ou de la honte, mais aussi pour assurer la fidélité de la traduction et le secret professionnel, il est nécessaire de faire appel à des interprètes professionnel.le.s (27). Si la traduction est effectuée par un proche, celui-ci ne maîtrisera pas les techniques d’interprétation et de vocabulaire médical, ne saura pas gérer ses émotions, n’aura pas forcément une posture de retrait. Il s’agira d’un transfert de responsabilités et une perte d’autonomie du ou de la patiente vers son entourage sur-sollicité. Cela peut avoir des effets négatifs s’il s’agit d’un enfant traducteur, sur lui comme sur son parent. Il est très dommageable que l’accès aux interprètes professionnel.le.s soit encore aujourd’hui très compliqué pour certains soignant.e.s (19).

3. Repérage systématique des violences et des signes de TSPT

Nous l’avons vu, les primo-arrivant.e.s en demande de séjour humanitaire forment une population particulièrement à risque concernant les violences subies, jusqu’à 80% des demandeurs d’asile selon certaines études (29). C’est davantage que les taux de violences faites aux femmes (30-50% selon les études) pour lesquelles on préconise le repérage systématique (44), sachant que les patientes sont plus enclines à révéler des situations de violences si le sujet est abordé par leur médecin (40) (44).

Cela nécessite la description et la compréhension du parcours migratoire, considéré comme un facteur de risque à analyser avec attention (36): trajet simple ou trajet (très) complexe, le fait qu’il ou elle ait migré seul.e ou pas, peut apporter des indices supplémentaires. Typiquement, une patiente dont on saurait qu’elle est originaire d’Afrique de l’Est, qu’elle a traversé la Libye, que sa durée de migration a été relativement longue et qu’elle a migré seule, est particulièrement susceptible d’avoir vécu des violences (32).

Il faut ensuite interroger sur les violences subies avant, pendant, mais aussi après la migration et l’arrivée en France (4) si les patient.e.s sont en confiance pour se livrer. La lecture des dossiers de demande d’asile peut permettre d’éviter les répétitions des récits.

Une fois les violences abordées, il faut rechercher les signes de TSPT (et même si le trauma n’est pas dévoilé car il faut garder à l’esprit que certain.e.s patient.e.s peuvent avoir une amnésie dissociative ou simplement refuser d’évoquer l’évènement (26)). Il s’agit alors d’identifier les symptômes de TSPT selon les critères DSM V. L’autoquestionnaire PCL5 peut constituer une trame à la discussion. Certains préconisent d’envisager le repérage des besoins de prise en charge en santé mentale dès le premier contact (19). En réalité, le premier contact est souvent une consultation assez brève, sans interprète professionnel, guidée par des problématiques somatiques ou sociales. Mais c’est alors qu’il faut programmer la consultation longue, avec interprète professionnel.

Il faut également y penser devant des signes somatiques et des symptômes variés récurrents (céphalées, lombalgies, eczéma, infections urinaires, troubles digestifs,…) (42). L’examen clinique permet aussi parfois de dénouer la difficulté à dire, en touchant le corps, les cicatrices, en localisant les douleurs et les séquelles (29). Les examens complémentaires ouvrent au dépistage et au diagnostic d’affections sévères par des examens ciblés et répondent parfois aux craintes que les personnes peuvent nourrir au sujet des conséquences des tortures qu’elles ont subies.

Ces consultations offrent ainsi souvent la possibilité de faire le lien entre souffrance psychique et physique (certaines victimes parlent de la place prépondérante du médecin traitant dans la mise en relation d’une symptomatologie clinique avec un traumatisme ancien (42)). De plus, comprendre les effets des traumatismes permet aux professionnel.le.s de ne pas mésinterpréter certaines attitudes et certains comportements des exilé.e.s (29) notamment dans les cas de TSPT complexes (34).

Il faut également retenir que le TSPT peut apparaître longtemps après le traumatisme donc y penser dans le suivi au long cours des patient.e.s.

4. Repérage des facteurs de risque et des facteurs de protection

Dans le repérage, la prise en charge et la prévention des TSPT, il est très important de rechercher les facteurs de risque et les facteurs protecteurs de chaque patient.e., et de les réévaluer régulièrement.

Les facteurs de risque pré-traumatiques sont le sexe féminin, le jeune âge au moment du traumatisme, la précarité, le bas ou le très haut niveau scolaire , l’isolement social, le caractère anxieux, l’attachement insécure…

Les facteurs protecteurs pré-traumatiques sont le réseau social et familial solide, le haut niveau scolaire, la religiosité et pratiques spirituelles…

Les facteurs de risque post-traumatiques seront les évènements de vie négatifs, les pertes importantes liées au traumatisme, l’isolement social et familial, une migration non choisie, la perte de contact avec la culture d’origine, une double-appartenance conflictuelle…

Enfin, les facteurs protecteurs post-traumatiques à appuyer et soutenir sont les stratégies de coping (ou d’adaptation), le soutien social et familial, la reconnaissance du statut de victime, l’acculturation et les conditions de vie favorables, le maintien du contact avec la famille et les traditions…

5. Travailler en réseau pluridisciplinaire

Les situations des primo-arrivant.e.s sont des situations complexes avec des problématiques sociales, juridiques, administratives, somatiques et psychologiques interdépendantes, aussi, aucun accompagnement de victimes ne peut se faire par un.e professionel.le isolé.e (45). Malheureusement, les prises en charge pluridisciplinaires et dans la durée restent rares, alors qu’il est démontré que les problématiques socio-juridiques ont un impact fort sur la santé des personnes et peuvent parasiter l’espace thérapeutique (18). Pour apporter une réponse satisfaisante à ces situations, il est indispensable de développer la pluridisciplinarité des équipes (27). Il est recommandé que le praticien dispose d’une liste de coordonnées des principaux partenaires de son secteur, concernés par les situations de violence (44).

Cette pluridisciplinarité est déjà en oeuvre au sein des Centres et Maisons de Santé où travaillent plusieurs professionnel.le.s de santé mais également souvent des travailleurs sociaux. Mais le lien avec les associations prenant en charge les exilés, les associations de victimes, les juristes, et les soignants spécialisés dans le psychotrauma est indispensable.

La médiation en santé est une discipline et un métier en plein développement qui a justement ce rôle d’accompagnement dans les parcours de soin et de mise en réseau les différents professionnels (46).

6. Le rôle central du médecin généraliste

Pour permettre la prise en charge d’une victime, il faut une évaluation globale de sa situation, au niveau personnel, familial, social, professionnel, et judiciaire (34). Le médecin généraliste peut s’inscrire pleinement dans ce rôle-pivot, en réseau avec les travailleurs sociaux et associations (29)(47). Car aujourd’hui, les dispositifs de santé de droit commun censés accueillir ce public (Pass, centres médico-psychologiques, centres médico-psycho-pédagogiques), déjà saturés, ne sont pas adaptés aux besoins de cette population (18) (36) et les soins de santé primaires que représente la médecine générale améliorent en particulier la morbi-mortalité et l’efficience des soins (47). Les 6 principales compétences qui font la spécificité du médecin généraliste sont l’approche centrée patient et la communication, les premiers recours et urgences, le suivi et la coordination des soins, l’approche globale du patient, le dépistage, la prévention et le professionnalisme (48). La confiance en son médecin traitant chez les personnes en situation de précarité semble très élevée (25), ce qui est un facteur indispensable pour éviter les ruptures de soins. C’est aussi parfois le lieu où l’on dit des choses qui ne se disent pas ailleurs, un lieu neutre et sécure (26). La connaissance préalable des patient.e.s et la relation thérapeutique déjà instaurée permettent alors de limiter les risques traumatiques générés par certaines situations ou actes (examen gynécologique, rédaction de certificat,…) (29). La coordination des soins évitent la répétition d’examens complémentaires et l’errance médicale.

7. Prendre en charge le TSPT

La relation thérapeutique

            Le médecin généraliste n’est pas psychologue ou psychiatre, il est néanmoins médecin et son intervention s’inscrit dans le soin et le cadre thérapeutique. C’est avant tout la relation thérapeutique qui soigne (34), même s’il doit connaître ses propres limites et être attentif à ses propres réactions de contre-transfert: suridentification ou « toute puissance » du « sauveur », colère avec son risque de subjectivité peuvent accentuer le risque traumatique et/ou se tourner contre les instances de décision (29).

Accueillir leur parole et reconnaître leur souffrance, pour des personnes souffrant de traumatismes psychiques, est déjà un acte thérapeutique (27). Face aux récits d’exil et de violence, il est difficile de se retrancher derrière une hypothétique neutralité. La tristesse, la colère, l’indignation, la compassion sont inévitables et parfois nécessaires au processus psychothérapeutique (29). C’est aussi une façon de reconnaître la souffrance et de nommer la violence.

Le médecin généraliste peut ensuite expliquer à la victime que ce qu’elle a vécu est une réponse habituelle et normale à une situation traumatisante contribuant ainsi à la déculpabilisation: expliquer le TSPT, comment il se forme et perdure, expliquer les symptômes, remettre l’événement dans le cadre de la loi, permettre de comprendre les réactions de l’entourage… Il s’agit de la psychoéducation (34).

Accompagner le.a patient.e, c’est lui permettre de placer ces événements de vie dans sa biographie, mais aussi être souple dans l’aménagement du cadre thérapeutique: le but est de donner un rôle actif à des personnes qui, lors des violences, avaient été contraintes à la passivité (29).

Il faut néanmoins garder à l’esprit qu’une thérapie est compliquée par les multiples intrusions de la réalité dans le cadre thérapeutique: demande de conseils, de certificats (34), mais aussi autres pathologies à traiter par le médecin généraliste. Une thérapie peut débuter uniquement si la victime est bien accompagnée du point de vue social et judiciaire (34). C’est là le rôle du médecin généraliste de veiller à un accompagnement efficient.

Enfin, le médecin généraliste a toute sa place dans le traitement des comorbidités souvent associées (dépression, risque de suicide, dépendance vis-à-vis de drogues ou de l’alcool, pathologies somatiques associées,…) (45).

Quand le diagnostic de TSPT est posé, s’il perdure depuis plus d’un an, le médecin généraliste pourra remplir le protocole de soin en vue d’une mise en Affection Longue Durée (ALD 23) pour un remboursement complet des soins (hors psychologue).

Gestion des émotions/prise en charge corporelle

Certaines victimes ne peuvent entamer une thérapie parce qu’elles n’arrivent pas à gérer leurs émotions et se dissocient lorsqu’elles sont confrontées au scénario traumatique (34). D’autres présentent des symptomatologies de douleurs chroniques qui les envahissent. Il est alors nécessaire de leur proposer des techniques de gestion des émotions et prise en charge corporelle: relaxation, chi-kong, Tai-chi, kinésithérapie… Parfois, d’autres médias que la parole pourront être proposés: théâtre, art, expression corporelle,…

Traitement médicamenteux: (34)(45)

Un traitement médicamenteux est parfois indiqué en deuxième intention, en association avec la prise en charge psychothérapeutique et en accord avec le patient, dans les formes graves, prolongées, résistantes, avec dépression associée, …:

• antidépresseur sérotoninergique (paroxétine, mirtazapine): les effets thérapeutiques apparaissent en moyenne dans les 3 semaines après l’introduction. Le traitement pourra être augmenté ou modifié en cas de faible ou de non réponse au bout de 12 semaines. Il sera poursuivi au minimum 6 mois.
• hypnotiques en cas de troubles du sommeil: en préférant l’hydroxyzine, non-addictogène, et en limitant leur prescription dans le temps.
• anxiolytiques type benzodiazépine en cas d’anxiété majeure: en étant très prudent en raison du risque de provocation de l’état dissociatif et du risque addictogène.

Le médecin généraliste, au delà de ces prescriptions, s’assurera de l’observance et de l’absence de survenue d’effets indésirables. En cas de résistance, de contre-indication, d’effet indésirable, il sera nécessaire de prendre l’avis du psychiatre.

8. Orienter vers le psychiatre/psychologue

Certaines victimes évoquent la nécessité de ne pas être orientées directement vers un psychologue ou psychiatre comme l’on se débarrasse d’un fardeau, le médecin généraliste devant être capable d’avoir la première écoute, d’être le premier appui et d’orienter progressivement vers un spécialiste pour ne pas briser la relation et replonger les patient.e.s dans le silence (42).

Ainsi, lorsque qu’une psychothérapie centrée sur le traumatisme est devenue nécessaire et demandée par le.a patient.e, le médecin généraliste doit l’accompagner vers le psychothérapeute formé (34):

• Psychothérapie psychodynamique afin de décrypter et réécrire le scénario traumatique
• Thérapie cognitivo-comportementale pour la gestion de l’anxiété, le travail sur la culpabilité, le travail sur les réponses émotionnelles, la reconstruction cognitive
• EMDR pour la gestion de l’anxiété, de la dépression, des souvenirs intrusifs,…
• …

L’avis du psychiatre doit aussi être demandé en cas de non-réponse au traitement médicamenteux, en cas d’incertitude sur le diagnostic ou le traitement, ainsi que pour les patient.e.s psychotiques (délire, hallucinations…) (29).

9. Prévention

L’OMS a reconnu en 2010 que la principale cause d’assujettissement ou de perpétration de violences était d’en avoir déjà subi (26). On sait aussi qu’il existe un impact transgénérationnel de la violence subie (36), sans parler des situations d’enfants laissés au pays, d’enfants issus de viols,…

Le médecin généraliste, en tant que médecin de premier recours et médecin de famille, doit s’attacher à veiller au bien-être des enfants, à la sécurité du cadre familial, et dépister les signes d’alerte: troubles de l’attachement, trouble de la relation parent/enfant, isolement, signes anxio-dépressifs, troubles des apprentissages… (34).

Conclusion

Nous avons vu que, contrairement au titre de ce mémoire, le médecin généraliste n’a pas un rôle d’attente, mais un rôle central dans la prise en charge des primo-arrivant.e.s victimes de violences: repérage, écoute, diagnostic, prise en charge, orientation, coordination, suivi, et prévention. Pour mener à bien ces fonctions, il est indispensable de travailler en pluridisciplinarité et d’avoir un réseau de professionnel.le.s dans le domaine médical spécialisé, mais également juridique, associatif, social,… Ceci pourrait permettre de réduire les délais de diagnostic et de prise en charge, d’éviter l’errance médicale, les erreurs diagnostiques et la répétition des examens complémentaires, et de prévenir la survenue de complication ou d’aggravation des troubles pour ces patient.e.s particulièrement vulnérables.

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Analyse des cas