Jeanne Colonna
Nathalie O’byrne
- Psychologues Cliniciennes
- Pour tous renseignements : jeanne.colonna@hopitaux-plaisir.fr / obyrnen@ch-blois.fr
ABSTRACT
Background– Quantitative and qualitative research respect to the existing knowledge in Psychological Trauma of the students in nursing care.
Methods– The study population includes twenty third-year students in nursing care, half of them in two Nursing Care Training Institutes and the other half in two different departments. The collection of the multicentric data was carried out thanks to semi-directive phone interviews led using a questionnaire drawn up referring to DSM-5.
Results – The results show the students lacunar knowledge in Psychological Trauma. They also highlight the stunning and fascination processes during the patients care and are correlated with the level of the Psychological Trauma knowledge. They corroborate our field observations respect to the nursing practices. These professionals have recourse to emotional detachment and to avoidance behaviours as negative coping strategies in front of a high emotional impact resulting from the traumatic material.
Conclusions – The results of this study require the implementation of a teaching adaptation from the Nursing Care Training Institutes respect to the knowledge related to Psychological Trauma next to students so as to make possible the untimely detection, the assessment and the future direction of the risky patients towards an adapted care. The educational psychology could then be achieved.
Key words– Existing knowledge, PTSD, nursing teaching, educational psychology, social support, prevention, coping strategy
INTRODUCTION
Dans les unités respectives où nous intervenons en tant que psychologues (CMP adulte et Unité d’Addictologie), les infirmier(e)s diplômé(e)s d’Etat (IDE) réalisent les entretiens d’accueil des patients. Ce sont des professionnels de santé de première ligne qui occupent une place privilégiée aux côtés du patient (Article R.4311-1 du Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 du code de la Santé Publique). Leurs pratiques cliniques évaluatives, notamment sur la symptomatologie du TSPT, ne s’appuient sur aucun instrument d’évaluation à destination de patients potentiellement psychotraumatisés. Les entretiens cliniques des IDE s’articulent principalement autour de la spécificité de leur service sans structurer leurs questionnements aux éventualités d’un traumatisme psychologique. Sachant que le tableau clinique du TSPT se complexifie par des troubles comorbides (Lehrner et al., 2008, Greene et al., 2016, Vaiva et al., 2008), la compréhension sur l’impact du traumatisme risque de ne pas aboutir en l’absence de connaissances et d’investigations précises. (Don Richardson et al., 2010, Rankin et al. 2008) Aussi les réticences des professionnels (Constant, 2003, Herica et al., 2019, Lehrner et al.; 2008) aborder l’événement traumatique sont liées à leur crainte d’exacerber les symptômes des patients, les conduisant ainsi à adopter une attitude d’évitement. Leur méconnaissance des caractéristiques du TSPT et du psychotraumatisme associée à leur non-sensibilisation à ce sujet renforcent ce même processus.
L’étude que nous présentons vise à apprécier si les étudiants en soins infirmiers (ESI) en fin de cursus de formation possèdent les connaissances nécessaires pour réaliser leurs futures évaluations. Ce travail nous a permis d’apprécier les difficultés rencontrées par ces professionnel(le)s confronté(e)s aux victimes potentiellement psychotraumatisées.
Les résultats de cette enquête sont discutés pour ajuster des actions de formations, dégager des recommandations propres au domaine des soins infirmiers visant à améliorer le dépistage et l’évaluation des patients à risque. Ceux-ci pourraient bénéficier par la suite d’interventions spécifiques adéquates et efficaces.
QUESTIONNEMENT ET PROBLEMATIQUE
En 2011, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a établi un guide d’intervention du programme d’action « Combler les lacunes en santé mentale (Module Guide d’intervention mhGAP, 2013) ». L’objectif est d’établir les conseils pour l’évaluation et la prise en charge du stress aigu et du stress post traumatique dans les structures de soins non spécialisées (mhGAP). Par ailleurs, l’étude DEPITAC (Faure et al., 2015) a démontré l’intérêt d’un outil de dépistage infirmier du TSPT. Ce dernier pourrait leur permettre d’alerter précocement les équipes de liaison pour la prise en charge du psychotraumatisme.
A l’heure actuelle de nombreuses études convergent dans le sens d’une sous reconnaissance des troubles psychotraumatiques (Ducrocq et al. 2006, Guess, 2006) et vers la nécessité de développer des protocoles de dépistage afin d’augmenter l’identification précoce de ce trouble. (Lecrubier, 2004, Lopez et al., 2016)
Nos constats questionnent les conséquences du double processus d’évitement, provenant d’une part des patients, par la symptomatologie du TSPT et d’autre part des IDE, par leur stratégie adaptative.
Le défaut d’utilisation d’outils évaluatifs (Jehel et al., 2006) associé à l’absence d’entretien spécifique sur le psychotraumatisme nous questionnent sur la démarche clinique évaluative des professionnels de première ligne et sur les conséquences du manque d’investigations appropriées. Les sujets psychotraumatisés peuvent être présents dans tous les secteurs de soins (intra et extra hospitalier) et donc bénéficier d’une primo évaluation réalisée par un(e) IDE.
MATERIELS ET METHODES
La population d’étude est constituée de 20 étudiants en soins infirmiers (ESI) de troisième année, répartis pour moitié dans deux Instituts de Formations en Soins Infirmiers (IFSI), soit un échantillon de 10 sur 77 étudiants pour le département des Yvelines et de 10 sur 130 pour le département du Loir et Cher. 17 répondants sur 20 sont des femmes dont la moyenne d’âge est comprise entre 21 et 23 ans (N=17).
Aucun critère d’exclusion n’a été retenu. Les entretiens initialement prévus en présentiel ont été remplacé par des entretiens téléphoniques. Toutes les préconisations éthiques de la recherche ont été prises en compte. Les participants ont été dûment informé sur la confidentialité et l’anonymat de leur participation ainsi que sur leurs droits de rétractation. Le recueil des données multicentriques s’est déroulé par appel téléphonique entre mars et avril 2020 avec le support d’un questionnaire permettant de mener des entretiens semi-directifs afin de recueillir les réponses de type quantitatif et qualitatif. Tous les sujets ont été invité à répondre au questionnaire que nous avons élaboré en référence au DSM-5. Il est conçu pour investiguer d’une manière structurée les connaissances globales et spécifiques sur les psychotraumatismes et sur le TSPT. Les deux derniers items sollicitent des réponses qualitatives. Ils mesurent à l’aide d’une échelle subjective de détresse le stress perçu des ESI lors de leur confrontation à des patients psychotraumatisés et leurs représentations sur l’utilité d’une sensibilisation au psychotraumatisme.
Le logiciel Microsoft Excel a permis de réaliser l’analyse statistique quantitative et le logiciel IRAMUTEQ l’analyse qualitative. Les formes de mots utilisées sont les noms, adjectifs, adverbes, verbes et l’analyse par similitude est réalisée sur l’indice des cooccurrences. La présentation utilise l’algorithme de Freechterman Reingold.
RESULTATS QUANTITATIFS
Sur l’échantillon étudié, aucun des participants n’a bénéficié de formation spécifique sur les psychotraumatismes dans le cadre de leur cursus d’étude. Dans l’ensemble, 95% des sujets définissent le psychotraumatisme comme un choc psychologique relié à un événement fort. Pour autant les notions de trouble de stress aigu (TSA), l’ensemble des réactions péritraumatiques ainsi que le traumatisme complexe sont totalement méconnus.
De même aucun participant n’a pu ni préciser ni différencier un événement traumatogène par rapport à un événement traumatique. Pour la quasi-totalité des répondants les notions de stress et de trauma sont confondues ; 15% d’entre eux s’appuient sur l’intensité et la durée de la douleur psychologique pour les différencier. Par ailleurs 65% des répondants (n=13) mentionnent l’existence de différences dans la symptomatologie entre les adultes et les enfants sans aucune adéquation aux critères du DSM-5. En revanche tous les participants identifient la forme subsyndromique du TSPT.
Au total, parmi la population interrogée, aucun sujet n’est en mesure de définir l’ensemble des syndromes caractéristiques du TSPT selon le DSM-5.
Il n’y a pas de différence significative dans les réponses entre les deux échantillons y compris pour les réponses de chaque item. Par conséquent l’écart type obtenu est faible.
La figure 1 présente les réponses données par les participants et la proportion de répondants pour chaque critère symptomatologique. En moyenne, les participants (n=20) identifient 1,25 symptômes
(σ 0,91) pour repérer un TSPT.
Le critère le plus cité par les ESI est l’altération du fonctionnement social (n=9) et les symptômes d’hyperactivation neurovégétative (n=6).
A l’inverse seulement 10% des sujets (n=2) identifient les symptômes d’évitement et aucun ne mentionne les troubles dissociatifs d’étiologie psychotraumatique.
Concernant les troubles comorbides du TSPT (figure 2) 40% des ESI nomment en moyenne 1,95 comorbidités (σ=1,09). Les troubles anxieux et les troubles du comportement alimentaire sont majoritairement repérés (n=8). En revanche les troubles addictifs (n=2) et le risque suicidaire (n=1) sont considérablement sous-estimés.
La figure 3 présente les réponses obtenues à la question sur l’identification des événements potentiellement traumatiques. Ils sont identifiés en moyenne à (m= 2,5) ce qui correspond aux agressions sexuelles (n=11) et aux AVP (n=10). 10% des répondants pensent que l’exposition à des images peut être psychotraumatisante ce qui ne correspond à aucun critère diagnostique du DSM-5. Les sujets repèrent en moyenne 1,05 critères. Pour 50% des ESI (n= 8) l’évaluation de la gravité du TSPT s’effectue à partir de l’intensité, soit de l’événement, soit des symptômes (figure 4).
Par ailleurs (n=5) étudiants font référence aux échelles d’évaluation sans pouvoir les identifier. Seulement 10% des sujets (n=2) évoquent le risque suicidaire. Les résultats de la figure 5 montrent que 95% des étudiants (n=19) citent les benzodiazépines en première intention pour diminuer l’angoisse. Les antidépresseurs sont également mentionnés à 85% (n=17). 60% des sujets (n=12) proposent un traitement associant les benzodiazépines aux antidépresseurs et parmi eux 25 % proposent une thérapie recommandée. Sur la figure 6, (m=1,6;σ=1,18) et (n=7) répondants citent les TCC et (n=1) cite la thérapie EMDR. Un seul répondant (5% de l’échantillon global) indique correctement une des deux thérapies recommandées par l’ISTSS (International Society for Traumatic Stress Studies) en association avec un traitement antidépresseur.
RESULTATS QUALITATIFS
Tous les participants ont fait référence à leurs expériences de stage au cours de leur cursus. 75% d’entre eux ont été témoins ou ont participé à la prise en charge de patients psychotraumatisés.
Pourcentage des répondants sur l’échelle subjective de détresse
La figure 7 présente l’échelle subjective de détresse de 0 à 10 et permet de mesurer l’intensité de la perturbation ressentie.
Les données recueillies montrent que 60% des étudiants (n=12) mentionnent une détresse à l’indice supérieur ou égal à 5 au cours de leurs divers stages et parmi eux 30% situent leur impact à l’indice 8. Il ressort de l’analyse textuelle un niveau important de la perturbation émotionnelle des ESI lié à la gestion des émotions négatives et à la difficulté de trouver la distance relationnelle avec le patient. Sur les conseils des IDE, les étudiants ont eu recours au détachement émotionnel et aux conduites d’évitements comme stratégies de coping pour mettre à distance les affects négatifs. Les nuages de mots (fig. 8) témoignent de leurs processus d’identification à la souffrance du patient et de leur tentative de mise à distance de leurs ressentis. De même les sentiments de culpabilité, de colère, d’impuissance, d’incompréhension et de tristesse sont mentionnés d’une manière récurrente (fig. 9). Ils soulignent le manque de soutien des professionnel(le)s et leur sentiment d’impuissance face aux difficultés. Dans ce contexte l’appui de leurs proches leur a été avant tout nécessaire mais insuffisant.
Dans l’ensemble la population interrogée utilise la même terminologie pour la totalité des réponses. Cependant, les résultats de l’analyse textuelle montrent que les sujets ayant un ressenti de détresse élevée se représentent davantage l’utilité d’une sensibilisation au psychotraumatisme et l’expriment de manière plus importante.
DISCUSSION
Les résultats quantitatifs mettent en évidence une capacité insuffisante de repérage de la symptomatologie du TSPT par les futurs(e)s professionnel(le)s de santé situé(e)s en première ligne et susceptibles de rencontrer des patients psychotraumatisés.
En effet, les ESI interrogés identifient 1,25 symptômes spécifiques du TSPT, 1,95 pour les troubles comorbides et 1,05 critères de repérage de la gravité. La faible connaissance des symptômes pathognomoniques de reviviscences (25% des répondants) en faveur des troubles anxieux non spécifiques (40%) montrent la faiblesse de leurs acquisitions, limitées et imprécises, concernant les critères diagnostiques du trouble. De même, les critères symptomatologiques spécifiques correspondant aux enfants ne sont pas repérés.
Par ailleurs le risque suicidaire (5%), les troubles addictifs (10%), les plaintes somatiques (30%) et la dépression (30%) s’avèrent peu identifiés en tant que troubles potentiellement comorbides du TSPT. Or certains travaux confirment le risque de diagnostic erroné par méconnaissance de l’étiologie traumatique des troubles comorbides (Keane et al., 1997).
De plus l’identification parcellaire des réactions péritraumatiques et l’absence totale du repérage des symptômes dissociatifs ne permettent pas le dépistage précoce du sujet psychotraumatisé ou en risque de développer un TSPT. Également la sous-estimation de sa gravité entraine une orientation tardive vers les traitements appropriés. Enfin la prévalence des réponses pour les indications thérapeutiques regroupées dans l’item « Autres » mentionnées à 80% confirment le défaut de ressources théoriques et cliniques sur les connaissances psychothérapeutiques appropriées. Cela soulève un risque de majoration des troubles comorbides et l’éventualité d’une chronicisation du TSPT.
Cette étude exploratoire met aussi en avant la forte proportion d’ESI mentionnant les traitements par benzodiazépines (95%). Cela pourrait s’expliquer par l’identification du trouble anxieux. Or leur prescription risquerait d’entrainer l’aggravation des symptômes d’évitement, de l’altération de l’éveil et de la réactivité et des troubles comorbides du TSPT (Ipser et al., 2012), sans qu’il n’existe d’argument scientifique en faveur d’une amélioration de la symptomatologie traumatique.
L’ensemble de ces constats s’ajoute à la méconnaissance des ESI (n=2) concernant les conduites d’évitement des sujets en tant que stratégie adaptative. Aussi ces stratégies de coping négatif contribueraient à la sévérité des symptômes et à l’aggravation du TSPT elle-même corrélée aux scores d’évitement (Oflaz et al., 2008). Il en ressort la nécessité de favoriser chez les sujets l’expression de la symptomatologie au regard de leur réticence à envisager de l’aide (Constant, 2003, Rankin et al., 2008) d’autant qu’ils ne seraient pas toujours en capacité d’établir des liens entre leurs symptômes et l’événement traumatique.
Les résultats de l’analyse qualitative à partir de l’échelle subjective de détresse montrent que les ESI confrontés aux psychotraumatisés sont préoccupés par la distanciation d’avec leur propre ressenti négatif. En effet 60% des répondants sont très fortement impactés par l’attitude et/ou le récit du patient. Ces données sont corrélées aux témoignages des étudiants qui sont vulnérabilisés et débordés émotionnellement (Morenon et al., 2017). Les facteurs de protection notamment le soutien des proches et des tuteurs de formation ne semblent pallier que partiellement à leur sentiment de détresse.
L’analyse par similitude et par cooccurrence montre la corrélation entre le faible niveau de connaissance du TSPT et l’impact élevé de détresse des ESI. Ceux pour lesquels l’indice de détresse déclaré est faible (40%) ont rapporté en même temps des faits très perturbants. Aussi le recours à l’évitement ou à la minimisation de la répercussion émotionnelle serait activé face aux souvenirs pénibles. La conservation d’une attitude empathique dans la relation au patient serait une question à investiguer.
L’analyse textuelle révèle que les processus actifs de sidération et possiblement de fascination des futurs IDE risqueraient de complexifier la prise en charge des patients ; ce qui met en perspective l’intérêt de développer des facteurs de protection des IDE afin de prévenir le développement d’un stress traumatique secondaire. Ces informations ne sont pas en lien direct avec notre question de recherche mais elles représentent un intérêt utile à la pratique des soignants.
Enfin le fait de soutenir le patient afin qu’il puisse intégrer émotionnellement l’événement pourrait faire partie des stratégies de coping parmi les différentes modalités du soin du TSPT. En tant que facteur de prévention le soutien social (Pruitt et al., 2008) peut influencer la perception que le sujet a de lui-même et du monde (Panzarella et al., 2006). Par conséquent la mise en place d’outils adaptés aux stratégies d’évaluations dans les pratiques infirmières comme le préconise l’outil DEPITAC permettrait aux IDE d’effectuer la psychoéducation des patients (Oflaz et al., 2008, Brunet et al., 2006, Brillon et al., 2002). Les IDE pourraient activer le soutien social après une évaluation des ressources externes des patients (Nash et al., 2012). D’autres résultats confirment que la médication couplée à la psychoéducation réduirait le TSPT de 20,09% contre 10,13% en médication seule (Oflaz et al., 2008).
Dans la perspective d’une prévention secondaire et tertiaire, la pratique clinique d’amont incluant les connaissances sur le TSPT selon le DSM-5, l’utilisation d’échelles valides et le soutien des patients en psychoéducation, serait recommandée (Lopez et al., 2016).
En résumé cette enquête confirme l’hypothèse de connaissances lacunaires des ESI ne leur permettant pas de conduire des actions de psychoéducation en faveur des patients psychotraumatisés.
L’évaluation du TSPT et de ses facteurs prédictifs requerrait de la part des IDE l’acquisition de connaissances de base en psychotraumatologie. D’autre part les résultats qualitatifs de l’échelle subjective de détresse corroborent nos observations de terrain sur les pratiques infirmières ayant recours au détachement émotionnel et aux conduites d’évitements dans la prise en charge de psychotraumatisés. Aussi dans cette enquête tous les étudiants ont pris conscience de leur manque de connaissances sur le TSPT et ont pu exprimer leur souhait d’être sensibilisés aux psychotraumatismes.
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
Le Trouble de Stress Post Traumatique (TSPT) engendre un degré d’invalidité fonctionnelle notamment par une diminution significative de la qualité de vie et un moins bon fonctionnement psychosocial. Les nombreuses comorbidités et les conduites d’évitements peuvent rendre la démarche évaluative difficile. Cependant en l’absence de repérage précoce les symptômes de stress post traumatique peuvent s’installer durablement et majorer considérablement le risque de passage à l’acte suicidaire.
Les données recueillies dans cette étude confirment nos observations cliniques dans les secteurs de l’addiction et de la psychiatrie. Premièrement l’insuffisance des connaissances sur le psychotraumatisme et l’absence d’outils de repérages (questionnaires ou guides d’évaluation) ne facilitent pas la détection du TSPT et ne permettent pas les investigations de la psychoéducation.
Deuxièmement les résultats qualitatifs confirment la récurrence des conduites d’évitements des IDE comme stratégies de coping négatif associées à un impact émotionnel élevé résultant du matériel traumatique des patients.
Aussi l’ensemble des données analysées sollicite la mise en œuvre d’une adaptation des enseignements de la part des IFSI sur les connaissances relatives au TSPT auprès des ESI afin de rendre possible le repérage et l’orientation future des patients à risque vers une prise en charge appropriée.
De plus en sus des savoirs infirmiers les outils psychométriques contribueraient à diminuer la probabilité du développement de ce trouble et parvenir ainsi à de meilleurs résultats sur la santé. Nous pourrions faire l’hypothèse de l’effet amortisseur d’un soutien social adéquat réalisable à partir de connaissances sur la symptomatologie du trouble et d’une stratégie adaptative positive de la part des IDE. L’identification des ressources du patient s’inscrirait dans la spécificité de la profession d’infirmière et ce dans le respect de leurs limites. Des recherches pourraient se concentrer sur le soutien social et sur la psychoéducation afin de mieux comprendre aider et améliorer les interventions à destination de patients psychotraumatisés.
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