TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE CHEZ LES SOIGNANTS EXPOSES A LA VIOLENCE EN PSYCHIATRIE

Claire Boulain

• Infirmière DE

INTRODUCTION

 En tant qu’infirmière exerçant dans un Centre Hospitalier Spécialisé, tout d’abord en unité d’admission puis en ambulatoire dans un Centre Médico Psychologique, je suis particulièrement sensibilisée au sujet de la violence en service de psychiatrie. En effet, selon le rapport de juillet 2018 de l’Observatoire national des violences en milieu de santé en France, sur l’année 2017 (Rapport ONVS 2018), 22 048 faits de violences ont été signalés sur 446 établissements de santé déclarants. Le secteur de la psychiatrie est le lieu qui génère le taux le plus important de signalements de violences et représente 20% de la totalité des signalements déclarés en milieu de santé.

L’origine de ces violences :

L’origine de ces violences en milieu de soins et en particulier en psychiatrie, est l’objet de très nombreux travaux de recherche, alors même qu’il est classiquement admis que les personnes ayant une pathologie mentale sont le plus souvent victimes de violences qu’auteurs (Maniglio R, 2009). On peut noter plusieurs facteurs entrant en jeu pour faire le lien entre pathologie mentale et passage à l’acte violent chez les personnes prises en soins.

Les facteurs de risques liés à l’état de santé du patient 

Tout d’abord ceux identiques aux individus violents n’ayant pas de troubles mentaux (antécédents d’exposition à la violence, genre masculin, jeune âge) (Dack C, Ross J, Papadopoulos C, et al, 2013). Ils comprennent aussi les comorbidités addictives, la mauvaise observance thérapeutique, les symptômes psychotiques positifs, l’altération des cognitions sociales, certaines caractéristiques de la personnalité, les événements de vie stressants, les difficultés socio-économiques (Boggild A.K. ,Heisel  M.J. , Links P.S , 2004), (Fazel S, Langstrom N, Hjem A et al. 2016), (Lozzino L, Ferrari C, Large M, et al., 2015), (Adolphs R, 2001) (Damedru C, DemilyC, Franck N, 2018)

Les facteurs inhérents à l’hospitalisation 

Les règles liées à l’institution, la restriction des libertés (hospitalisation sous contrainte, consignes restrictives) le fonctionnement du service (horaires, unité fermée) l’environnement physique (absence de jardin, parties communes), la promiscuité avec les autres patients, la sous-stimulation résultant du manque d’activité.

Les facteurs liés aux interactions avec les autres patients et les professionnels de santé

Le manque de disponibilité du personnel, les difficultés à obtenir des informations, le rappel des consignes restrictives et des règles par le personnel soignant entraînant des frustrations (Bowers L, Stewart D, Papadopoulos C, 2011).

Les soignants et la violence 

De nombreuses études ont mis en évidence que les soignants des services de psychiatrie sont exposés de façon importante à des évènements violents. Une étude australienne montre que 88% des infirmiers d’un hôpital psychiatrique avaient été au moins une fois agressés par un patient violent, 32% avaient été agressés au cours des six mois précédents (Delaney J, Cleary M, Jordan R, &Horsfall J, 2011).

Les réactions psychiques les plus retrouvées chez les soignants après une agression sont la colère, la peur ou l’anxiété, les symptômes du Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT), la culpabilité et la honte (Needham,et al.2005). Dans la littérature le taux de TSPT chez le personnel de soin psychiatrique victime de violence est estimé à 9 %. (Richter D, & Berger K, 2006).

Ce risque d’exposition à la violence chez les soignants a un impact sur leur état de santé, mais a aussi un impact sur leur exercice professionnel. Plusieurs études ont montré que les professionnels étant victimes de violence au travail sont davantage susceptibles d’envisager de quitter leur emploi et signalent des difficultés à effectuer leur travail. Il perdure chez eux après l’événement, un sentiment de colère, un désir de riposter, une peur du patient, un besoin d’en parler, une distance émotionnelle et un désir de ne pas ébruiter l’incident. (Ryan E P et al., 2008).

C’est pourquoi il apparaît primordial de mesurer l’importance du problème de santé qu’est le TSPT chez le soignant exposé à la violence en psychiatrie et d’en identifier les facteurs protecteurs afin de pouvoir mettre en place des moyens de prévention efficaces.

Cette étude réalisée au sein d’un Centre Hospitalier Spécialisé en psychiatrie auprès du personnel infirmier, aide-soignant, médical et psychologue, a pour objectif d’identifier la nature et la fréquence des événements violents générés par les patients, auxquels ils ont été exposés au cours de leur exercice professionnel, ainsi que de mesurer la prévalence de symptômes du TSPT chez ces professionnels.

L’objectif secondaire est de repérer la présence de facteurs protecteurs au développement d’un TSPT tels que la formation à la gestion de la violence et de l’agressivité, le soutien de l’entourage, des collègues, de l’encadrement, le signalement de l’événement et la prise en charge.

L’hypothèse émise est que la majeure partie du personnel a été exposée à un événement violent généré par les patients et que la prévalence de TSPT chez le personnel de soins est d’environ 9-10% comme retrouvé habituellement dans la littérature.

La seconde hypothèse est qu’en bénéficiant d’une formation à la gestion de la violence et de l’agressivité avant l’événement, d’un soutien social après l’événement de leurs proches, de leurs collègues, de leur encadrement, du signalement de l’événement et d’une prise en charge après qu’il ait eu lieu, les soignants victimes de violences seraient mieux protégés du risque de développer un TSPT.

METHODE

Les membres du personnel de soin (infirmiers, aides-soignants, médecins, psychologues) du Centre Hospitalier Guillaume Régnier de Rennes spécialisé en psychiatrie ont été invités à participer à une enquête à l’aide d’un auto-questionnaire. Le questionnaire était anonyme et basé sur le volontariat. Pour le personnel possédant et utilisant régulièrement une boîte mail l’enquête a été diffusée via un questionnaire en ligne (questionnaires remplis en ligne, N = 116). Pour le personnel n’utilisant pas leur boîte mail, notamment pour le personnel exerçant en unité d’hospitalisation, des questionnaires papiers ont été diffusés dans les unités (questionnaires distribués N= 510, questionnaires remplis N=153). L’enquête s’est déroulée sur 10 jours, du 01 au 10 juillet 2019. Une relance a été faite le 08 juillet 2019. Le nombre total de participants possiblement éligibles dans notre population est estimé à 1191 personnes, l’effectif ayant été calculé à partir des données du bilan social 2018 de l’établissement, dans lequel il apparaissait en équivalent temps plein. Au total 269 personnes ont répondu à l’enquête.

La première partie du questionnaire comprenait des questions sur les caractéristiques des personnes interrogées : sexe, âge, profession, ancienneté.

Les événements potentiellement traumatiques 

Le questionnaire comportait un tableau, dérivé de la LEC-5 (Weathers, Blake, Schnurr, Kaloupek, Marx, & Keane, 2013), modifié et adapté aux événements rencontrés en milieu professionnel. Il permettait d’identifier les différents types d’événements rencontrés et de nommer l’événement vécu comme le pire.

La formation à la gestion de la violence et de l’agressivité, le soutien (proches, collègues, encadrement), le signalement de l’événement et la prise en charge après l’événement sont des variables interrogées dans le questionnaire.

Trouble de stress post traumatique (TSPT)

L’outil utilisé est la PCL-5, (Weathers, Litz, Keane, Palmieri, Marx, & Schnurr Traduction française N. Desbiendras, 2013). Cette échelle d’évaluation de la sévérité du TSPT est composée de 20 items et elle respecte les critères du DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Un score total de sévérité des symptômes (de 0 à 80) peut être obtenu en faisant la somme des scores pour chacun des 20 items. Un diagnostic de TSPT peut-être émis à partir de 33 ou si chaque item côté à 2 soit « modéré » ou supérieur est traité comme un symptôme approuvé. Il faut au moins 1 item B (questions 1-5), 1 item C (questions 6-7), 2 items D (questions 8-14), 2 items E (questions 15-20).

Pour l’analyse des données, les variables continues étaient exprimées en moyenne, écart-type, minimum et maximum et les variables catégorielles étaient exprimées en fréquence et pourcentage. Les variables catégorielles ont été comparées via le test de Chi² et les variables continues via le test t de Student. La relation entre le trouble de stress post-traumatique et les variables indépendantes a été évaluée à l’aide de régressions logistiques. Une p-value inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS Software version 9.4.

RESULTATS

DISCUSSION

Le Trouble de Stress Post-Traumatique

Un taux de 3,5% de la population répondant à l’enquête présente un TSPT. Ce résultat contraste avec le taux de 9% attendu. Ce taux particulièrement bas de TSPT pourrait s’expliquer par un taux de participation moins important en raison de la diffusion sur une période courte et en début juillet, période de vacances scolaires.

Les questionnaires papiers diffusés auprès du personnel des unités d’hospitalisation, ont été déposés par les cadres de santé dans les unités, ce qui a pu biaiser la participation aux questionnaires ou les réponses, selon les relations entretenues avec l’encadrement. Ce mode de diffusion par de nombreux intermédiaires majore le risque d’avoir limité l’exhaustivité de la diffusion à toutes les unités

Il pourrait également s’expliquer par le fait que l’enquête s’adressait au personnel présent sur leur lieu de travail, excluant donc le personnel absent, en arrêt de travail, s’étant reconvertit professionnellement. Or il a été vu précédemment que les personnes souffrant d’un TSPT, quittaient davantage leur emploi et avaient des difficultés à continuer à travailler auprès des patients. De plus, l’un des critères diagnostiques du TSPT est l’évitement des stimuli associés au traumatisme, ce qui pourrait expliquer que les personnes atteintes d’un TSPT n’aient pas répondu à l’enquête voulant éviter le souvenir de l’événement traumatique.

Le faible taux de TSPT retrouvé n’a pas permis de faire de liens significatifs entre le développement d’un TSPT et les variables étudiées qui sont la formation à la gestion de la violence et de l’agressivité, le signalement de l’événement et sa prise en charge, le soutien des proches, des collègues et de l’encadrement.

Formation à la gestion de la violence et de l’agressivité

Notre étude n’a pas permis de mettre en évidence de corrélation entre le fait d’avoir bénéficié d’une formation ou non à la gestion de la violence et de l’agressivité et le développement d’un TSPT.

Dans une étude réalisée au Royaume-Uni une corrélation négative est mise en évidence entre le fait d’avoir bénéficié d’une formation à la gestion de la violence et la gravité de la symptomatologie du TSPT. Cela s’expliquerait par le fait que le personnel se sente davantage prêt à gérer l’agressivité des patients (Walsh et Clarke, 2003).

Une autre étude montre que dans des services de psychiatrie après avoir bénéficié d’une telle formation, la gravité de l’événement ressenti par le soignant diminue, alors que la gravité et le nombre des événements dans ce service restent inchangés (Needham et al, 2004)

Le soutien des proches / des collègues / de l’encadrement.

Cette étude n’a pas permis de faire de lien significatif entre le soutien social reçu après l’événement et le développement d’un TSPT. Mais une étude réalisée dans des hôpitaux psychiatriques de Taïwan montre qu’un soutien accru après l’événement est significativement corrélé à une symptomatologie du TSPT moins grave (Lu, Wang, & Liu, 2007).

Le manque de soutien des autres membres du personnel après l’événement violent, les conflits au sein des équipes et la réactivité personnelle au conflit a un impact négatif sur le bien-être et la santé psychique du soignant, c’est ce que montre une étude réalisée aux Etats-Unis (Kelly, E., Fenwick, K., Brekke, J. S., & Novaco, R. W., 2016).

Il aurait été intéressant d’étudier d’autres variables déterminantes telles que les antécédents personnels de violence, de trouble psychiatrique. Par un souci d’anonymat et de discrétion le choix a été fait de ne pas interroger ces antécédents, les questionnaires papiers étant majoritairement distribués et remplis dans les services au moment où les équipes était rassemblées lors des transmissions ou des pauses.

L’organisation de travail aurait aussi été une variable intéressante à étudier, notamment le ratio patient-soignant. Mais l’échantillon interrogé ne permettait pas de construire un questionnaire adapté à tous les professionnels, du fait de la diversité des lieux et types d’exercice, psychiatrie générale adulte, pédopsychiatrie, milieu pénitentiaire, addictologie, psychiatrie de liaison dans les services de soins somatiques, unité d’hospitalisation ou bien ambulatoire.

Une étude norvégienne réalisée sur 70 infirmières exerçant en service psychiatrique médico-légal à haute sécurité présentant une fréquence élevée d’événements violents, met en évidence comme facteur protecteur au développement d’un TSPT le ratio patient/soignant. Aucun des répondants de cette étude ne présente de TSPT. Dans ces unités le ratio personnel/ patient est élevé : 1 patient pour 5 soignants. (Lauvrud, C., Nonstad, K., & Palmstierna,T., 2009)

CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Ce travail a mis en évidence un taux extrêmement important d’exposition à un événement violent chez le personnel prodiguant des soins en service de psychiatrie.

Même si dans cette étude la prévalence de TSPT retrouvée chez les soignants est plus basse que celle attendue, dans ce milieu professionnel la surexposition à la violence nécessite une attention particulière pour protéger et prévenir du développement de TSPT chez les professionnels.

Plusieurs actions préventives pourraient être adoptées : la formation systématiquement des professionnels à la gestion de la violence et de l’agressivité afin qu’ils soient davantage préparés à cette violence, mais aussi informés des risques de cette violence sur leur état de santé. L’adaptation de l’organisation de travail et l’aménagement de l’environnement de soin pour éviter la survenue de ces événements violents.

Après que l’événement ait eu lieu, la prévention du développement d’un TSPT pourrait consister à favoriser le signalement de l’événement de façon systématique pour qu’un soutien et une prise en charge du professionnel victime de violence soit effectif.

Il semble nécessaire que ces actions de prévention soient protocolisées, généralisées au sein de l’institution, afin que la réponse face à l’événement violent ne soit pas qu’une réponse individuelle mais une réponse collective.

Il serait également intéressant dans des travaux ultérieurs d’étudier les facteurs protecteurs individuels au développement d’un TSPT chez les professionnels, tels que la capacité à prendre soin de soi, être attentif à sa santé, à investir sa vie personnelle, avoir des loisirs, être entouré.

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