UNE ENQUETE SUR LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE DES ENFANTS CONFRONTES AU TERRORISME.

hakima

Hakima Souki

  • Professeur agrégé, Maitre de conférence à la faculté de médecine d’Alger
  • Chef d’unité au service « B » de l’E H S (Etablissement spécialisé en psychiatrie) Drid Hocine- Alger centre
  • Présidente de l’AREP (association pour la recherche et l’étude du psycho trauma)

Nadia Bioud Korso Feciane

  • Psychologue clinicienne
  • Ancienne responsable du service de psychologie à l’institut national de santé publique (INSP)

Achour Aït Mohand 

  • Psychiatre de santé publique, ancien responsable du service de santé mentale à l’INSP
  • Expert consultant au près du ministère de la santé au Rwanda.

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Introduction

Comment peut-on communiquer sur la complexité des psychotraumatismes en référence à notre position d’intervenants en santé mentale dans un contexte de violence liée au terrorisme et ses conséquences sans se départir d’un discours-plaidoyer qui prend racine d’entrée dans le cœur de la souffrance psychologique ?

Au plus prés des événements, les identités professionnelles sont tout d’abord interpellées dans leur fonction première : celle de la nature du soin et des étapes à parcourir pour le mettre en place (le rendre possible).

Ces préoccupations ont précipité l’acte du plaidoyer dont l’un des aspects le plus stratégique a été de lutter afin de dissocier l’impératif du soin, du contexte politico-idéologique particulièrement difficile de l’époque.

Cette action a permis l’introduction de nouvelles modalités d’intervention qui traduisent une appréhension du soin tant individuel que du groupe et de la communauté ; répondant aux besoins fondamentaux des circonstances en ouvrant le dispositif, en le modifiant… bref en l’innovant dans le sens de l’articulation de la compréhension des modèles cliniques au dispositif d’assistance psychosociale.

Par ailleurs évoquer la souffrance des victimes renvoient l’intervenant à la question des compétences qui dans l’empathie voire la résonance peuvent se révéler être des points de vulnérabilité.

Ainsi les incidents majeurs dans leur impact embrassent l’ensemble des membres d’une communauté, n’épargnent pas les soignants et oblige à un plaidoyer pour la souffrance psychique auprès des autorités publiques.

Cette souffrance psychique qui n’est qu’une partie du spectre du malaise psychosocial pose d’autant plus, la question de la place symbolique de l’individu dans son lien à l’autre. Sachant qu’une Personne a besoin de l’autre pour devenir soi-même ; et pour le sujet qui nous préoccupe, qu’elle a besoin de l’autre pour redevenir soi-même, ainsi l’individu et le groupe sont fortement et indissociablement liés à leur environnement. Prenons comme exemple illustratif la situation des attaques terroristes lors de massacres collectifs que nous rapportons ici en référence aux résultats d’une enquête de l’INSP venue s’inscrire dans le cadre d’une préoccupation de santé publique dans le volet de la santé mentale.

Cette démarche est suscitée par une des fonctions de l’institution qui est celle d’élaborer et/ou de réactiver et d’adapter, au travers du dispositif de soins primaires, secondaires et tertiaires du secteur de la santé, un système de surveillance à long terme des effets de la violence sur des populations à risques.

En ce qui concerne la santé des enfants victimes de la violence terroriste, il s’agit de veiller à la protection de leur santé étant donné l’impact et l’ampleur de ce type de violence dont on craindrait, à long terme, les dommages potentiels tant psychiques que physiques et sociaux. Pour cela notre position, en tant que professionnels de la santé mentale était de contribuer à la mise en place d’un environnement plus favorable à leur développement. Un environnement sanitaire à la fois garant mais également un des cadres possibles d’étayage de leur développement futur en tant qu’adulte.

Telle était la finalité dans laquelle se situait l’institut National de Santé Publique qui a réalisé en juin 1999 une enquête sur «  l’ampleur et l’impact des événements traumatiques liés à la violence terroriste chez l’enfant ». Un document reprenant les résultats préliminaires a été publié en mai 2000.

Cet exposé reprend quelques-unes des données ressorties.

 Les orientations principales définissant la démarche

Cette enquête a été réalisée auprès de tous les élèves scolarisés du cycle fondamental (primaire et moyen) originaires d’un village de la Wilaya de Blida (environ 20 km à l’Est d’Alger).

Pour cette enquête, qui a été la première concernant ce type spécifique de violence, la démarche a été de délibérément décrire son ampleur et son impact dans une région fortement touchée par le terrorisme afin de faire un plaidoyer s’appuyant sur la gravité des conséquences de tels actes aux regards des souffrances psychiques avérées, mais surtout d’enclencher des mécanismes de différents types et niveaux afin de susciter l’implication de différents départements ministériels pour la mise en place d’un dispositif de prise en charge psychosociale : de ramener donc la question au plan de la protection de la santé de l’enfant, de sa famille et de son environnement.

Plus précisément, cette enquête devait apporter une appréciation objective sur :

  • Les réactions cliniquement significatives d’une part et d’autre part l’identification de certains troubles liés à la souffrance psychique d’origine traumatique.
  • D’objectiver l’importance et l’étendue du phénomène et par-là de le verser dans le champ des préoccupations de santé publique.
  • De constituer un bon outil d’information et de renseignements pour l’évaluation de la situation dans des régions géographiquement bien circonscrites et ayant connu des événements violents avant la mise en place de programmes d’intervention où est intégrée la composante santé mentale.

 Un contexte d’éthique relationnelle comme garant du cadre méthodologique

 Cette enquête descriptive a été réalisée sur la base d’un questionnaire, auprès des enfants scolarisés au cycle fondamental, primaire et moyen. Ce sont les enfants et adolescents d’un village qui a connu de nombreux événements liés à la violence terroriste, dont un massacre en janvier 1998, massacre qui a fait plusieurs dizaines de victimes décédées dont une majorité d’enfants. Cette étude s’est déroulée en juin 1999 durant une période de «relative accalmie» dans la région. Les enfants ont été captés dans leur école primaire au sein même du village, et pour les adolescents au CEM du chef-lieu de la commune, distant d’environ 5 kilomètres du village. Le nombre d’élèves scolarisés pour l’année en cours était de 480 élèves. 143 élèves sont scolarisés au CEM, en cycle moyen, et 338 à l’école primaire. Cette enquête a concerné 361 élèves dont 160 adolescents (enfants âgés de 12 ans et plus) avec 54% de filles et 46% de garçons.

La réalisation de l’enquête s’est appuyée sur les ressources locales et les autorités chargées de l’Education et la Santé au niveau de la région. Cette phase a été également facilitée par le travail effectué par une association, ANSEDI (association nationale de soutien à l’enfance en difficulté et en institution), qui menait des actions de proximité dans ce village. Certains enquêteurs font partie de cette association et avaient déjà construit un lien de confiance avec la population qui a eu l’occasion de bien identifier leur fonction.

La préparation s’est faite en plusieurs phases aboutissant à un dispositif qui a rendu perceptible, clair et compréhensible l’intérêt et les objectifs de cette étude pour les autorités des secteurs de l’éducation et de la santé publique de la région, les responsables des établissements scolaires, les enseignants, ainsi que les élèves et donc indirectement les parents.

Il était important de lever toute méfiance qu’aurait pu susciter ce travail sur une question aussi sensible.

Les différentes séances de travail et discussions entreprises durant cette étape, en plus de l’évaluation des ressources locales en santé mentale, ont permis d’avoir des indications sur les événements qui se sont déroulés dans la région et les stratégies adaptatives de survie opérées par la population locale. Ces renseignements ont été par la suite d’un grand apport pour l’abord des élèves.

Le groupe d’enquêteurs était constitué de professionnels de santé mentale, psychologues et psychiatres, ayant une pratique auprès de l’enfant. Ce sont également des personnels qui interviennent dans la région-même et ayant comme intention la prévision du lancement d’un programme de prise en charge psychologique des victimes de traumatismes psychiques dans la région.

Le questionnaire utilisé (inspiré des questionnaires codifiés mais réaménagé et adapté au contexte) cernait l’ampleur et l’impact des événements traumatiques liés à la violence terroriste au travers : des répercussions sur la santé mentale et physique des élèves rencontrés, les répercussions sur la vie quotidienne et particulièrement sur la vie scolaire, celles relatives à la famille et l’environnement immédiat de l’élève. Il s ‘agissait d’aborder notamment :

  • la nature des expériences traumatiques vécues, liées au terrorisme et le degré d’exposition des élèves ;
  • certains facteurs de vulnérabilité, tels un état de santé précaire, des situations traumatiques antérieures, la séparation précoce des parents ;
  • Les manifestations psychiques et somatiques développées après les événements traumatiques liés au terrorisme ;
  • Les répercussions sur la vie quotidienne et l’environnement immédiat des élèves ;
  • Le tissu social et sanitaire sur lequel se sont appuyés les élèves et leurs familles à travers les démarches de consultation entreprises ;
  • Les types d’aide spécifiés par les enfants et les adolescents rencontrés.

Le déroulement de l’enquête a pris en compte la question de l’éthique par rapport au thème de l’étude et la démarche d’approche proposée avec les enfants. La passation du questionnaire s’est déroulée dans une salle de classe où tous les enquêteurs travaillaient en même temps. Cette configuration dans un même espace, permettant plusieurs tête-à-tête enfant-adulte dans une même salle, a facilité le travail des enquêteurs et vite réassuré les élèves qui avaient la possibilité de voir à tout moment ce que faisaient leurs camarades et les autres examinateurs.

Toute l’activité était portée « symboliquement par un groupe »,  le tête-à-tête de l’adulte avec l’enfant pouvait alors être vécu comme moins angoissant pour l’enfant et surtout l’adolescent.

Les dispositions organisationnelles ont permis aussi, à tout moment, des échanges entre les examinateurs qui pouvaient se consulter en cas de besoin.

L’aménagement d’un contexte extensif de confiance préfigurant la matrice des liens sociaux re-sollicités à cette occasion a été une démarche essentielle dans le processus de mise en place du projet et la réalisation du dispositif de travail avec les enfants.

 Quelques résultats

Une première phase d’analyse descriptive des résultats a permis d’appréhender les nombreuses situations traumatogènes et leurs effets. La description de ces situations permet de saisir : l’importance de l’exposition de ces enfants, la gravité des situations traumatiques vécues, le niveau d’atteinte à l’intégrité individuelle et du groupe : une atteinte physique, psychique, socioculturelle et environnementale.

  • 85% des enfants et adolescents, estiment avoir été victimes et/ou témoins directs de blessures physiques par armes à feu ou explosifs, de violences physiques, de menace de mort, de mauvais traitement, de représailles, ou de scènes de violence concernant autrui : blessures, assassinats, enlèvements, de camarades, de parents, de voisins…
  • 70% de l’effectif rapporte clairement la notion d’un vécu de mort imminente.
  • 83% des enfants et adolescents décrivent des manifestations du syndrome psychotraumatique, ressentis dans les 6 mois après le massacre
  • 18 mois après cet incident, 43% déclaraient souffrir encore de certains de ces symptômes.

Ce descriptif permet de restituer un ensemble d’agressions spécifiant leur nature en impact et en ampleur. Il permet de reconstituer, à la fois au niveau d’une perception individuelle et de groupe, un champ ciblé par une violence organisée attaquant massivement et à différents niveaux l’intégrité de l’individu et du groupe aux plans physique, psychique, social, religieux, communautaire et environnemental.

Les élèves ont particulièrement coopéré dans cette phase du questionnaire qui est concise reconnaissant les types de sévices se permettant ainsi de mettre des mots sur des actes dont il est difficile, de par leur nocivité désorganisatrice, de reconnaître la nature et la signification pour des enfants et des adolescents:

  • 14% d’entre-eux ont à cette occasion fait le récit d’autres situations traumatiques inscrites dans l’histoire récente ou plus ancienne de l’enfant.
  • 81% ont dit avoir ressenti des «perturbations » suite aux événements qu’ils ont vécus et en parlent, témoignant d’une souffrance psychique dans les jours et les premiers mois qui ont suivi les expériences traumatiques qu’ils ont vécues.

Cette approche a permis de cerner, avec l’enfant, les différents modes expressifs de cette souffrance et leur durée dans le temps. C’est ainsi qu’on a pu décrire leurs répercussions sur l’autonomie, les relations avec l’environnement et des problèmes de santé divers chez les élèves.

Il est par ailleurs important de relever dans ce contexte que de nombreux élèves estimaient souffrir encore de certaines manifestations jusqu’au moment du déroulement de l’enquête, soit 18 mois après le retour à une période d’accalmie dans leur région.

Il était évident dés le départ que la proportion des élèves qui a développé certaines manifestations serait élevé, étant donné la gravité et l’étendue des situations traumatiques. Ainsi 42,7 % des élèves de notre effectif, estimaient souffrir jusqu’au jour de l’enquête de certaines manifestations psychiques. Beaucoup d’enfants ont tenu à préciser que l’intensité de leur souffrance s’était atténuée et espacée dans le temps et ne concerne plus l’ensemble des manifestations présentes après l’événement majeur du massacre.

La recherche d’autres manifestations psychiques et somatiques  donne une indication générale sur l’état de santé des enfants. Les résultats montrent un impact sur différentes sphères de la vie des enfants et des adolescents. Il s’agit de :

  • L’autonomie, par des conduites régressives de dépendance aux parents ;
  • Les relations avec l’environnement, par une peur développée pour tout ce qui est extérieur, personnes et espaces ;
  • Le rétrécissement du champ d’action, par des conduites anxio-phobiques ;
  • Le plan intellectuel et moteur, par des tableaux d’inhibition : difficultés de concentration, sentiment de fatigue et de «dégoût», etc. ;
  • La santé physique : amaigrissement, perte d’appétit, céphalées, maux d’estomac, vomissement, etc. Ces modes d’expression soulèvent également l’hypothèse de «la somatisation», comme mode défensif contre des agressions traumatiques majeurs.

 La lecture des résultats

Cette investigation a certes montré un impact psychologique, mais ne donne pas d’indications sur l’évolution des différentes manifestations constatées au moment de l’enquête, ni leur organisation éventuelle ultérieurement. Il est donc important de souligner que les éléments recueillis ne peuvent permettre une démarche diagnostique ni porter un pronostic tel qu’on a l’habitude de l’énoncer en exercice clinique classique[1]. Cependant, à cette étape des investigations sur cette question dans notre pays, il est indispensable de montrer l’importance et l’étendue de la souffrance psychique des enfants telle que l’outil utilisé lors de cette enquête a pu la saisir avec  les répercussions sur l’environnement immédiat.

Pour ces enfants et adolescents, c’est au plan de la scolarité que les questions ont été le plus développées : 18 mois après le massacre, certains élèves se plaignaient d’une baisse relative des performances scolaires. Certains élèves ont estimé que leur vie quotidienne a changé après les événements du fait de leur implication plus rapide dans le monde des adultes : responsabilités familiales, participation à la sécurisation des lieux, perte du goût pour le jeu, etc.

De plus, les pertes matérielles, symboles d’ancrage des individus à leur groupe d’appartenance, sont aussi des éléments à relever, ainsi que les déplacements des familles même si c’était pour une brève durée dans la majorité des cas. Les répercussions sur la vie quotidienne de l’enfant, les répercussions sur la famille ainsi que les aides « plurielles » spécifiées par les élèves, et que nous leur avons demandé de spécifier ont constitué une base de départ intéressante pour une réflexion sur le dispositif de prise en charge dans la région.

Conclusion

La démarche que nous avons tentée d’exposer ici est celle qui considère en tout premier lieu le contexte dans lequel nous avons dû travailler et sa complexité. Ne pas rajouter à des détresses importantes une traumatisation secondaire du fait de l’approche « instrumentale » telle a été notre principal souci. Indiquer les atteintes psychiques réactionnelles pour enclencher des articulations possibles aux réseaux d’aides et de soins présents qui reste à renforcer ou/et développer, telle est notre finalité.

Quant aux interventions professionnelles nécessaires et appropriées pour la prise en charge, sans pour autant verser dans la stigmatisation, ceci est encore une autre problématique pour laquelle les réponses ne sont pas encore définitives et font l’objet de multiples études. Quant au cadre législatif nous ne ferons que citer (en dehors de la convention internationale relative aux droits de l’enfant à laquelle l’Algérie a adhéré en 1992 avec des réserves) le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, ratifié en 1989, nous semble répondre dans son article 12  [2] à l’esprit que nous avons tenté de faire prévaloir tout au long de cette enquête.

Nous avons introduit à la fin du questionnaire, une question concernant un classement des priorités de types d’aide. Les enfants ont demandé une aide d’abord pour leur parents, ensuite un soutien scolaire pour redémarrer leur études.

Les agressions terroristes ciblant des groupes, voire des communautés, signent une attaque aux liens d’appartenance non seulement au plan social, culturel et religieux et aux systèmes afférentes, mais encore à ceux recouvrant les notions de nation qui organise toute la matrice de sens de la vie du groupe. C’est donc l’ensemble des groupes qui sont extirpés de leur appartenance territoriale et nationale où les instances hiérarchiques et organisatrices aussi bien internes qu’externes sont fortement ébranlées.

Le terrorisme dans ses atteintes directes aux liens nous indique très précisément les lieux où doivent opérer les différents modes d’intervention et d’accompagnement. Ces lieux de délitement du lien social, représentées par les liens entre les individus : entre conjoints, parents et enfants, entre voisins, entre amis, entre collègues, etc., tous les liens interpersonnels indispensables à l’existence de soi. Apprendre à reconnaitre et à soutenir la valeur de ce qui survit et résiste dans ces liens et ce quelque soit l’ampleur des attaques permet d’introduire le travail de remédiation et de reconsolidation.

Notes de bas de pages

[1] Notre intention n’est pas ici de préjuger de l’avenir de ces enfants en posant un regard dévaforable scellant leur destin de «traumatisés » et de « victimes à vie » mais bien au contraire d’engager un processus distinct qui considère l’événement dans son ampleur et impact afin d’engager les éléments déterminants d’un mode de prise en charge des institutions impliquées (santé, éducation, jeunesse, etc..) de part leurs fonctions respectives de tuteurs de développement.

[2] Le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, ratifié en 1989, stipule dans son article 12 : «Les Etats parties au présent Pacte reconnaissent le droit qu’a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre. Les mesures que les [Etats parties du présent Pacte, prendront en vue d’assurer le plein exercice de ce droit devront comprendre les mesures nécessaires pour assurer : la diminution de la mortinatalité et de la mortalité infantile ainsi que le développement sain de l’enfant ; l’amélioration de tous les aspects de l’hygiène du milieu et de l’hygiène industrielle; c’est la prophylaxie et le traitement des maladies épidémiques, endémiques, professionnelles et autres, ainsi que la lutte contre ces maladies ; la création de conditions propres à assurer à tous des services médicaux et une aide médicale en cas de maladies »

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