ENC : LES VIOLENCES SEXUELLES ET LES VIOLENCES FAITES AUX FEMMES

Cette question du programme a été rédigée par des enseignant-e-s spécialistes dans l’idée d’aider étudiant-e-s et enseignant-e-s à traiter ce sujet difficile.

Il existe dans  la banque d’entraînement nationale SIDES des questions et dossiers sur cet item créés par ces enseignant-e-s. 

Le polycopié et les questions ont été revus par des étudiants de l’Association Nationale des Etudiants en Médecine de France. 

Nous invitons les étudiant-e-s et enseignant-e-s à visualiser le film Anna et le guide d’accompagnement sur le site stop-violences-femmes.gouv.fr Rubrique « je suis un professionnel-le –ressources et outils » ou via le lien suivant http:// http://www.dailymotion.com/video/x17flsm_professionnels-un-role-essentiel-dans-la-lutte-contre-les-violences-faites-aux-femmes_school. 

Les enseignements en petits groupes peuvent aider les futurs médecins à dépister prendre en charge et orienter ces patient(e)s. 

• Dr François Ducrocq, Psychiatre, PH CHU de Lille
• Dr Alexandre Duguet Pneumologie et réanimation médicale – Vice doyen de la faculté de médecine de Paris 6
• Pr Christian Hervé Médecine légale – Laboratoire d’éthique médicale et de médecine légale Université Paris-Descartes
• Pr Louis Jehel   psychiatre chef du service de psychiatrie et psychologie médicale,
psychotraumatologie et addictologie PU-PH CHU de Martinique
• Dr Gilles Lazimi Médecin généraliste – maitre de conférence Département de recherche et d’enseignement de l’université Pierre et Marie Curie Paris
• Dr Gérard Lopez Psychiatre – expert près les tribunaux
• Dre Emmanuelle Piet Médecin départemental de PMI
• Dre Caroline Rey Salmon Pédiatre des hôpitaux
• Dre Noémie Roland Médecin généraliste – chef de clinique des universités en médecine générale
• Dre Muriel Salmona psychiatre psychotraumatologue
• Pr Jean-Louis Senon Psychiatre Chef du service psychiatrie Adulte Psychologie Médicale-   PU-PH CHU de Poitiers
• Mission interministérielle pour la protection des femmes contre les violences et la lutte contre les violences faites aux femmes

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GENERALITES

Les définitions :

La définition des violences faites aux femmes adoptée par la France est celle de la convention européenne dite d’Istanbul (ratifié le 5 mai 2014) :

« La violence à l’égard des femmes doit être compris comme une violation des droits de l’homme et une forme de discrimination à l’égard des femmes, et désigne tous les actes de violence fondés sur le genre qui entraînent, ou sont susceptibles d’entraîner pour les femmes, des dommages ou souffrances de nature physique, sexuelle, psychologique ou économique, y compris la menace de se livrer à de tels actes, la contrainte ou la privation arbitraire de liberté, que ce soit dans la vie publique ou privée »

Le continuum des multiples formes de violences masculines envers les femmes comprend notamment : l’inceste, les violences dans la relation de couple, le harcèlement sexiste et sexuel au travail, les mutilations sexuelles féminines, les mariages forcés, les crimes d’honneur, le proxénétisme et la prostitution, la pornographie.

Les violences faites aux femmes sont une violation des droits humains et une discrimination fondée sur l’appartenance sexuelle et la domination historique masculine dans les rapports sociaux ». Elles sont « légitimées » par l’idéologie sexiste de domination dont les stéréotypes assignent des rôles différents aux personnes de sexe féminin et masculin.

 Stéréotypes sexistes

Les hommes seraient : forts, protecteurs, responsables, sérieux, intelligents, rationnels, logiques, maîtres de leurs émotions, décidés, capables, courageux, entreprenants, ambitieux, leaders.

Les femmes seraient : faibles, émotives, sensibles, fragiles, belles, tendres, affectueuses, maternelles, dévouées, aimantes, dociles, passives, masochistes, versatiles, futiles, coquettes, bavardes, subalternes.

La loi

Hormis les violences économiques, tous les types de violences sont définis et punis par la loi. La qualité de conjoint, partenaire pacsé, concubin ou ancien conjoint, concubin ou partenaire pacsé, constitue pénalement soit un élément de l’infraction soit une circonstance aggravante de certaines infractions notamment : homicide, actes de tortures et de barbarie, violences (ayant entrainé la mort, ayant entrainé une mutilation ou une infimité permanente avec ou sans ITT), viol et autres agressions sexuelles.

Attention : Peu importe que le lien conjugal soit présent ou passé.

Pour le code pénal : le viol et les autres agressions sexuelles sont constitués (…) quelle que soit la nature des relations existant entre l’agresseur et sa victime, y compris s’ils sont unis par les liens du mariage.

Les principales qualifications pénales pour les personnes majeures :

• Articles 222-11 et 222-12 CP – Violences aggravées : avec une ITT supérieure à 8 jours par conjoint ou ex, par concubin ou ex, par partenaire pacsé ou ex
• Article 222-13 CP – Violences aggravées : sans ITT ou ITT inférieure ou égale à 8 jours sur conjoint, partenaire pacsé, concubin ou ex concubin
• Article 222-14 CP – Violences aggravées : violences habituelles commises par le conjoint ou ex, par le concubin ou ex, par le partenaire pacsé ou ex
• Articles 222-7 et 222-8 CP – Violences aggravées : ayant entraîné la mort sans intention de la donner
• Articles 222-23 et suivants CP – Viol : Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui par violence, contrainte, menace ou surprise.
• Articles 222-2 al.1 et 2222-27 et suivants – Agression sexuelle : Toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise.
• Article 222-33 CP – Harcèlement sexuel : Le fait 1) d’imposer de façon répétée, des propos ou comportements à connotation sexuelle qui soit portent atteinte à sa dignité en raison de leur caractère dégradant ou humiliant, soit créent une situation intimidante, hostile ou offensante ou 2) d’user de toute forme de pression grave, même non répétée, dans le but réel ou apparent, d’obtenir un acte de nature sexuelle, que celui-ci soit recherché au profit de l’auteur ou au profit d’un tiers.
• Article 222-33-2-1 CP – Harcèlement moral au sein du couple : Le fait de harceler son conjoint, son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou son concubin par des agissements répétés ayant pour objet ou pour effet une dégradation de ses conditions de vie se traduisant par une altération de sa santé physique ou mentale.
• Article 225-16-1 – Bizutage : Hors les cas de violences, de menaces ou d’atteintes sexuelles, le fait pour une personne d’amener autrui, contre son gré ou non, à subir ou à commettre des actes humiliants ou dégradants lors de manifestations ou de réunions liées aux milieux scolaire et socio-éducatif.
• Article 222-9 CP – Violences ayant entrainé une mutilation ou une infirmité : Sont visées toutes les mutilations y compris  les mutilations sexuelles.
• Article 222-10 CP – Violences ayant entrainé une mutilation ou une infirmité : Sur mineur de moins de 15 ans.
• Article 227-24-1 CP – Incitation à commettre ou à subir une mutilation sexuelle : Le fait d’inciter un mineur à subir une mutilation sexuelle, par offres, promesses, dons, présents ou avantages.Le fait d’inciter autrui à commettre une mutilation sexuelle sur la personne d’un mineur par offres, promesses, dons, présents ou avantages.

Attention : Constituent une circonstance aggravante  de certaines infractions les situations ou faits suivants :

• si l’acte a été commis par le conjoint, le concubin ou le partenaire lié à la victime par un pacte civil de solidarité ou un ex conjoint, un ex concubin ou un ex- partenaire pacsé
• si la victime a été mise en contact avec l’auteur des faits par internet,
• si la victime était particulièrement vulnérable (personne infirme, malade, enceinte),
• si l’acte a été commis par une personne agissant en état d’ivresse manifeste ou sous l’emprise manifeste de produits stupéfiants ou avec l’usage ou la menace d’une arme ou par plusieurs personnes (auteur ou complice).

Quelques données :

 L’ensemble des recherches internationales et nationales montrent que les femmes et les filles sont exposées à un risque plus élevé de violences fondée sur le genre que ne le sont les hommes. Par ailleurs, les violences au sein du couple affectent les femmes de manière disproportionnée.

En France, l’ampleur du phénomène est évaluée par différente études et enquêtes dont les principales sont les enquêtes de victimation réalisées par l’INSEE et l’observatoire national de la délinquance et des réponses pénales (ONDRP) ainsi que par l’étude nationale des morts violentes au sein du couple du ministère de l’intérieur. Traditionnellement sont distinguées les violences de couple (conjoint, partenaire pacsé, concubin ou ex concubin) et de celles violences qui surviennent « hors ménage ».

• Chaque année, 201 000 femmes sont victimes de violences conjugales physiques et/ou sexuelles en France. 27% des victimes ont consulté un médecin, 20 % ont vu un psychiatre ou psychologue et 20 % se sont rendues dans un commissariat ou une gendarmerie [1].
• Les femmes sont les principales victimes des homicides au sein du couple. En 2013, 129 femmes sont décédées, victimes leur partenaire, qu’il soit officiel (mari, concubin, pacsé) ou non-officiel (petit-ami, amant, relation épisodique). Dans le même temps, 30 hommes sont morts dans les mêmes conditions [2].
• Les enfants sont co-victimes des violences au sein du couple. En 2013, 33 enfants sont morts, tués par l’un de leur parent dans un contexte de violences au sein du couple, 118 sont orphelins².
• Chaque année, 83 000 femmes sont victimes de viols ou de tentatives de viol. Dans plus de 8 cas sur 10, ces agressions ont été perpétrées par une personne connue de la victime. Dans près d’un cas sur trois, l’auteur est le conjoint de la victime. 29% ont consulté un médecin, 34% ont consulté chez un psychiatre ou psychologue, 28% se sont rendues à la police ou à la gendarmerie¹.
• En 2006, l’enquête « Contexte de la sexualité en France » mené par l’INSERM et l’INED, à l’initiative de l’agence nationale de recherche sur le SIDA, a permis de mesurer le nombre de personnes ayant subi des violences sexuelles (attouchements, tentatives de rapport forcé ou rapports forcés) au cours de leur vie. Ces violences ont concernés 20,4% des femmes et 6,8% des hommes âgés de 18 à 69 ans.
• Selon l’INED, 53 000 femmes âgées de 18 ans et plus ont subie une forme de mutilation vivaient en France en 2004 [3].
• En 2013, l’OMS a conduit une étude visant à mesurer les violences subies par les femmes et leurs impacts sur la santé^[4] à partir d’enquêtes produites dans plusieurs pays. Il en ressort que les femmes victimes de violences de la part de leur partenaire intime ont une probabilité :
• deux fois plus élevée de connaître des problèmes de consommation d’alcool, de dépressions et de recours à l’avortement
• quatre fois et demi plus élevée de se suicider.
• Il s’agit d’un véritable enjeu de santé publique puisque le coût global des seules violences conjugales en France est estimé à 2,5 milliards d’euros par année (Mds €) dont 483 millions pour le système de soins (5).

1. QUELS SONT LES PRINCIPAUX OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE D’UNE FEMME VICTIME DE VIOLENCES ?

Améliorer le repérage, l’examen clinique, la rédaction du certificat médical et l’orientation dans le réseau d’accompagnement médico-socio-judiciaire pour prévenir les conséquences à court, moyen et long terme, notamment sur les enfants témoins-victimes.

Faire le lien entre symptomatologie passée et présente et les violences subies, pour ne pas traiter des symptômes « écrans ».

2. COMMENT REPÉRER UNE VICTIME DE VIOLENCES DE COUPLE ?

 Etant donné leur fréquence, la façon la plus simple de les repérer est d’y penser et de poser systématiquement la question au cours de l’examen, par exemple lorsque le médecin recueille les antécédents médicaux, chirurgicaux, allergiques, psychiatriques, addictifs, etc.

 Types de questions de dépistage systématique :

• Êtes-vous ou avez-vous été victimes de violences physiques ? psychologiques ? sexuelles ?
• Comment votre conjoint se comporte-t-il avec vous ?
• Comment se passent vos rapports intimes ?

NB : Une affiche et des brochures peuvent être mises en évidence dans la salle d’attente, ce qui alertera la victime et les témoins sur votre particulier attention à cette problématique.

Les rapports de domination

 Les violences diffèrent des disputes ou conflits conjugaux, dans lesquels deux points de vue s’opposent dans un rapport d’égalité. Chacun garde son autonomie

Dans les violences, il s’agit d’un rapport de domination et de prise de pouvoir de l’auteur sur la victime. Par ses propos et comportements, l’auteur veut contrôler et détruire sa partenaire.

 Les violences faites aux femmes par leur conjoint sont de différentes formes :

• verbales,
• physiques,
• sexuelles,
• psychologiques,
• économiques.
• mutilations sexuelles

Les violences verbales sont souvent banalisées par la victime. Elles peuvent prendre la forme notamment d’insultes, d’injures, de propos dégradants et humiliants. Elles accompagnent souvent les autres formes de violences.

Les violences physiques peuvent être de tous types ; elles se distinguent des blessures accidentelles parce qu’elles siègent en règle sur les zones saillantes.

Les violences sexuelles « intra ménages » ou commises par ex-conjoint sont encore largement tolérées par les femmes victimes qui les subissent souvent pour désamorcer un conflit. Il faut rappeler qu’elles sont un crime ou un délit lorsqu’elles sont commises par violence, contrainte, menace ou surprise.

Les violences psychologiques, reconnues par l’article 222-33-2 c. pén. sont une stratégie d’emprise destinée à placer la femme, considérée comme un objet, sous emprise. La femme a parfois des difficultés à les reconnaître. La justice a besoin d’éléments matériels (sms, mails…) pour poursuivre l’auteur. Les stratégies d’emprise sont décrites dans le tableau suivant.

Le contrôle économique consiste à priver la victime de toutes possibilités d’autonomie financière. (Par exemple : suppression de la carte vitale, des moyens de paiement).

Les mutilations sexuelles sont de différentes formes. Il s’agit de clitoridectomie pour l’ablation totale ou partielle du clitoris et/ou du prépuce (capuchon clitoridien), d’excision pour l’ablation totale ou partielle du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans ablation des grandes lèvres. Ce sont les deux types de mutilations les plus fréquents. Il y a aussi l’infibulation, correspondant au rétrécissement de l’orifice vaginal avec recouvrement par ablation et accolement des petites lèvres et/ou des grandes lèvres, avec ou sans l’ablation du clitoris. La vulve laisse place à une cicatrice très dure, qu’il faudra inciser au moment du mariage et/ou de la naissance d’un enfant.

Bien qu’une personne puisse être victime d’une seule forme de violence, plusieurs formes peuvent être présentes de façon concomitante. La plupart du temps, l’agresseur usera de tout cet arsenal en alternant et articulant ces diverses violences.

Les violences de couple débutent souvent au moment de la grossesse. Elles sont fréquemment démultipliées et intensifiées lors de l’annonce de la rupture et de la séparation par la femme victime ainsi que dans les premiers temps de la séparation.

Stratégies d’emprise psychologique

Le partenaire – agresseur met en place et développe des stratégies pour assurer sa domination. Cette stratégie est également utilisée par les auteurs des violences au travail et des violences sexuelles.

• L’agresseur est un manipulateur,
• Il « embrouille » en maniant l’art du « double lien » face auquel il est impossible de se décider : « Mais tu es libre ma chérie, ce que je fais c’est par amour, mais ne sors plus, ne te maquille plus, ne travaille plus, ne vas plus voir tes amis, ta famille, etc. »,
• Il reporte systématiquement la responsabilité de ses actes sur sa victime,
• Il la culpabilise subtilement,
• Il se trouve toujours « d’excellentes justifications »,
• Il utilise l’isolement, stratégie idéale pour porter sans risque une attaque,
• Il est expert pour monter les membres de la famille les uns contre les autres, attiser les antagonismes, colporter des rumeurs, divulguer des faux secrets, faire et défaire les alliances,
• Il fait alterner des périodes d’accalmie et de violences psychologiques ou physiques ;
• Il impose le silence,
• Il ne donne jamais la moindre explication,
• Il ne tient jamais compte des faits,
• Il pratique une surenchère permanente: le moindre répit pourrait stimuler la réflexion, permettre une prise de conscience,
• Il passe le plus souvent pour la victime de sa victime unanimement considérée comme responsable de la situation qu’elle endure.

Cycles de violence

D’une façon générale, les violences de couple se manifestent par cycles de violences qui vont crescendo jusqu’à une acmé de violences précédée d’une « lune de miel » qui redonne espoir à la victime.

Ce cycle se répète en moyenne 7 fois avant que les femmes victimes quittent définitivement leur conjoint violent. Le médecin doit continuer à chaque consultation à établir un certificat médical descriptif et les accompagner en faisant preuve de la même bienveillance à l’instar de la première consultation. Il convient de respecter les patientes et leur rythme et veiller à ne pas reproduire le schéma traumatique en se montrant irrité et/ou hostile.

 Conséquences pour la victime

 Attention : Les conséquences sur la santé de la victime sont nombreuses et variées. Il n’existe pas de pas de symptomatologie typique, tous les retentissements des violences sur la santé sont possibles. Tout symptôme chronique doit faire penser aux violences en cours ou anciennes.

Les conséquences psychologiques sont :

• des états dépressifs avec risque de suicide ;
• des états de stress post traumatique avec : 1) intrusion de pensées, d’images, de sensations, de cauchemars de reviviscences ; 2) évitements des intrusions et des situations qui pourraient rappeler ou symboliser les événements traumatiques subis ; 3) troubles d’hyperactivation neurovégétative : état de qui-vive, sursaut, insomnie ;
• des troubles anxieux dits comorbides ;
• des troubles de l’estime de soi ;
• honte, culpabilité ;
• une modification des croyances fondamentales antérieures concernant soi-même, les autres, le monde ;
• des conduites addictives ;
• des épisodes de dépersonnalisation, confusion, stupeur, comportements paradoxaux, dits de « dissociation », lesquels résultent du blocage de la communication entre le cerveau émotionnel en hyperactivité et le lobe préfrontal qui est le centre décisionnel conscient ;
• des décompensations des troubles de la personnalité consécutifs à des psycho-traumatismes antérieurs vécus dans l’enfance mais qui peuvent être consécutifs à des violences actuelles répétées et dont la symptomatologie est résumée dans le tableau suivant [6]

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 Les conséquences somatiques

Les traumatismes répétés constituent un facteur de risque qui, combiné à une fragilité de terrain, génétique par exemple, risquent de déclencher diverses maladies comme le démontre l’étude de Felliti [7] dont les résultats sont résumés ci-dessous :

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Pour le médecin, l’entretien avec une femme victime de violences peut être déstabilisant en raison du ou des comportements de la victime (volubilité, indifférence, agressivité, désorientation, agitation…) qui s’expliquent notamment par les traumatismes physiques et psychiques subis et vécus par la victime et les conséquences psychotraumatiques, les sentiments de honte et de culpabilité.

Le médecin doit se rappeler que le processus de libération de l’emprise est plus ou moins long. Le rythme de la victime doit être respecté sauf si un danger manifeste pour elle-même ou/et pour les enfants est identifié. La rupture évolutive est très fréquente. Plusieurs séparations et départs peuvent être nécessaires avant la rupture définitive. Ils contribuent à la prise de conscience des violences et des capacités de la victime à vivre seule.

 Il ne faut pas juger la victime, notamment pour ses reprises de la vie commune avec son partenaire violent. Elles ne sont pas un signe de mauvaise foi de la victime. Ces attitudes s’expliquent par les stratégies de l’agresseur et les conséquences du psychotraumatisme.

Focus les violences au sein du couple et la grossesse

La littérature scientifique établie que la grossesse est un facteur déclenchant ou aggravant des violences préexistantes.

Le rapport Henrion précise que selon les pays, entre 3 et 8% des femmes sont victimes de violences au cours de leur grossesse.

En 2006, Silverman et al.[8] ont estimé que les femmes ayant subi des violences avant et/ou pendant la grossesse ont des risques significativement plus élevés pour un grand nombre de pathologies obstétricales. Ils retrouvent ainsi, des risques augmentés jusqu’à 90% pour les métrorragies, 60% pour les ruptures prématurées des membranes, les infections urinaires et les vomissements incoercibles, 48% pour le diabète et 40% pour l’hypertension artérielle. Les nouveau-nés de ces femmes ont un risque de prématurité significativement augmenté jusqu’à 37% et d’hypotrophie jusqu’à 21%.

3. COMMENT PRENDRE EN CHARGE LES ENFANTS CO-VICTIMES ?

En 2013, 33 enfants ont été tués dans le cadre de violences conjugales et 118 enfants sont orphelins.[9].

Les enfants exposés aux violences de couple, parfois eux-mêmes directement victimes de graves négligences, de violences psychologiques, physiques ou sexuelles, risquent progressivement de présenter un trouble grave de la personnalité de type DESNOS (voir supra) et d’être pris dans la problématique de la transmission générationnelle.

Il faut également poser systématiquement la question de violences subies aux enfants, mais avec des questions ouvertes non suggestives, sans citer une personne ou un acte et sans qu’il puisse répondre par oui ou par non, comme dans les exemples suivants :

Questions non suggestives

• Comment ça se passe à la maison ?
• Est-ce que il y a des gens chez qui t’aimes pas aller ?
• Est-ce qu’il y a des choses que t’aimes pas ?
• Dis moi plus sur ça (quand l’enfant livre une information)
• Y a-t-il des choses interdites que tu n’aimes pas ?

Selon la gravité des faits et le retentissement clinique, un signalement au Conseil général (à la Cellule de Recueil, de traitement et d’évaluation des Informations Préoccupantes) ou au procureur de la République s’impose (voir ENC Maltraitance et enfants en danger).

4. COMMENT REPÉRER UNE FEMME VICTIME DE VIOLENCES « HORS MENAGE »

Pour dépister toutes les violences, la meilleure manière est de poser directement et systématiquement la question de leur existence et ce, au cours d’un entretien en tête à tête. « Avez-vous subi des violences dans votre vie ? Au travail, à la maison, dans votre enfance ? » est une question simple qui doit être posée systématiquement par le soignant au cours du premier entretien, au moment où l’on pose un grand nombre de questions indiscrètes sur les grossesses, les IVG, les conduites addictives.

Ce repérage systématique aidera le ou la professionnel–le à poser un diagnostic et à mettre en place des traitements médicaux, des prises en charge et des solutions efficaces, voire des mesures de protection prévues par la loi si la patiente est en situation de danger.

Les victimes de viols et d’agression sexuelles hors ménage soit 83 000 par an dénoncent que peu les actes subis auprès de la police ou de la gendarmerie (environ 10 % de plainte en 2011).Par contre elles consultent un médecin dans moins de 30% des cas. Pour le ou la professionnel –le-, si le repérage semble évident lorsque des traces physiques de coups sont visibles (à condition toutefois d’y prêter attention grâce à une vigilance constante…), il est plus difficile lorsqu’il s’agit de signaux diffus ou émis de manière très indirecte. Il n’existe pas de profil type de victimes de violences. [10].

Les victimes de coups et blessures volontaires hors ménage (environ 300 000 en 2011 selon l’ONDRP) consultent également volontiers un médecin.

Les victimes de harcèlement sexuel au travail doivent être dépistées, traitées et orientées vers une association spécialisée (cf. infra)

5. PRISE EN CHARGE MEDICO-LEGALE

Si les victimes de violences consultent un médecin ou dans un service d’urgence, il est nécessaire de leur délivrer un certificat médical détaillé[11] de coups et blessures, de les inciter à porter plainte et de les orienter vers une association d’aide aux victimes. Il est indispensable pour le soignant de créer un climat d’écoute et de confiance, c’est à dire de bientraitance.

Le certificat médical

 Lorsqu’il est sollicité, le médecin ne peut se soustraire à une demande d’établissement du certificat médical, qu’elle provienne d’une victime ou d’une réquisition judiciaire. Dans ce dernier cas, le médecin exigera une réquisition écrite et répondra uniquement aux questions posées.⁷

Le médecin remet le certificat directement à la victime examinée, et en aucun cas à un tiers (le conjoint est un tiers).

Attention : Même sans demande, le certificat médical doit être établi et conservé dans dossier médical. La victime pourra le demander ultérieurement.

Le certificat médico-légal de « coups et blessures volontaires » ou de signalement d’un mineur en danger, obéit aux mêmes règles de respect du secret professionnel. Il convient de ne jamais rien affirmer qui ne soit certain.

Le médecin rédige le certificat après avoir écouté et examiné la victime. Il rapporte les dires sur le mode déclaratif et entre guillemets (« X dit avoir été victime de… »). Le médecin ne se prononce pas sur la réalité des faits, ni sur la responsabilité d’un tiers. Il ne détermine pas non plus si les violences sont volontaires ou non. Il décrit dans le document les signes cliniques des lésions (nature, dimension, forme, couleur, siège anatomique précis, etc.) et les signes neurologiques, sensoriels et psychocomportementaux constatés. Il rapporte aussi, s’il y a lieu, la présence de lésions plus anciennes ou de nature différente, et les éventuels signes cliniques négatifs (absence de lésion visible en regard d’une zone douloureuse).

Cette description est très importante pour l’autorité judiciaire.

Il peut déterminer la durée de l’incapacité totale de travail (ITT) qui est définie dans l’encadré suivant. En cas d’hésitation, il est préférable de ne pas mentionner d’ITT. Dans cette hypothèse il conviendra de décrire avec minutie les différents signes cliniques.

Lorsqu’elles portent plainte, les femmes victimes de violences sont en principe examinées dans un service de médecine légale (UMJ) sur réquisition judicaire, où un certificat dit de « Coups et blessures volontaires » avec évaluation de l’incapacité totale de travail leur sont délivrés. Les services de médecine légale ne délivrent pas d’arrêts de travail. Ils orientent les victimes vers leur médecin et vers une association d’aide aux victimes. Les victimes de viols doivent être examinées dans un service de médecine légale compétent.

Pour les victimes de viol, le médecin recherche systématiquement une grossesse et un maladie sexuellement transmissible (VIH, syphilis, chlamydiae, hépatite…)

L’incapacité totale de travail

L’ITT est une notion pénale qui, même si elle n’est pas le seul critère que les parquets prennent en compte, permettra la qualification des faits (contravention, délit ou crime), l’orientation de la procédure et la peine encourue.

Les violences intra familiales sont des délits quelle que soit la durée de l ’ITT (art. 222-13 C. pén.) en raison de la qualité de l’auteur

L’ITT n’a pas de définition consensuelle. Sa durée varie considérablement d’un médecin à l’autre et d’une juridiction à l’autre. A minima, elle ne prendra en considération que la période durant laquelle toute activité est impossible, mais le plus souvent, elle correspond à la durée pendant laquelle la victime éprouve une gêne notable dans les actes de la vie courante. C’est pourquoi, nombre de procureurs réclament des certificats médicaux décrivant précisément les actes de la vie courante entravés pour déterminer eux même la durée de l’incapacité totale de travail (ITT).

L’ITT se distingue de la durée de l’arrêt de travail.

L’ITT diffère de l’incapacité temporaire totale (ITT civile) ou Déficit fonctionnel temporaire total (DFTT) qui, au civil, correspond à la période, indemnisable, pendant laquelle la victime va se trouver empêchée de jouir de ses pleines capacités (périodes d’hospitalisation en règle).

Il peut être utile de prendre des photos ou de dessiner un pantin parce que les certificats de coups et blessures sont destinés aux autorités judicaires qui n’ont pas une grande connaissance de l’anatomie et des termes médicaux.

 La rédaction du certificat médical

– Identité de la victime

– Les faits ou commémoratifs

• les dires de la victime doivent être rapportés sur le mode déclaratif entre guillemets et/ou au conditionnel « X dit avoir été victime de… », « la victime déclare… », « selon les dires de la victime… »)
• Date, lieu; circonstances de survenue, types de violence. Le Conseil de l’Ordre recommande de ne pas citer un auteur présumé. On peut écrire : « Le patient désigne nommément l’auteur des faits allégués »

– Doléances

Notées de façon exhaustive en utilisant les mots du patient : selon ses dires et/ou le conditionnel…

– Description des lésions physiques

• La description lésionnelle doit être   précise (les lésions accidentelles siègent en général sur des zones saillantes : coudes, genoux, paume des mains, fesses.)
• Mentionner les éléments cliniques négatifs si cela est utile
• Examens complémentaires : radiographie et autres

– Retentissement psychologique Ne pas oublier, le décrire précisément (pnz)

– Etat antérieur :

• Noter les antécédents qui pourraient interférer avec les lésions
• Préciser la possibilité d’une éventuelle décompensation d’un état pathologique préexistant

– La compatibilité + + + ou l’incompatibilité des lésions avec les allégations doit être signalée

– Incapacité Totale de Travail (à différencier d’un arrêt de travail)

• Décrire les troubles fonctionnels +++++++
• L ’ITT est une notion pénale – non définie par la loi ! – qui permet de qualifier pénalement les faits
  • –  ITT inférieure à 8 jours : contravention – tribunal police
  • –  ITT sup. ou égale à 8 jours : délit – correctionnelle
  • – Les violences familiales, dont conjugales, sont des délits, quelle que soit la durée de l ’ITT (art. 222-13 Code pénal)
  • – Le viol est un crime quelle que soit la durée de l’ITT
• L’état antérieur peut aggraver l’ITT, jamais la minorer
• Toujours préciser : « Sous réserve de complications ultérieures »
• Le problème du secret professionnel : « Certificat fait à la demande de l’intéressé et remis en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit. »
• Dater et signer

Attention : Le dossier médical comportera les éléments constatés et mentionnés dans le certificat médical. L’original sera remis à la victime et le double sera conservé par le médecin.

6. EVALUATION DU RISQUE

Le médecin doit évaluer le risque encouru par la femme victime de violences et ses enfants en posant des questions sur :

• le risque de représailles : homicide, de coups et de blessures, d’agression sexuelle et de viol, présence d’arme au domicile
• la fréquence et la gravité des violences commises : menaces de mort, tentative d’homicide, viol, violences avec arme ; les violences commises à l’encontre d’autres personnes
• Les risque suicidaires de la victime : antécédents de tentatives de suicide, présence d’idées suicidaires, l’isolement de la victime
• les risques socioprofessionnels : accident du travail, de la voie publique du à l’état de la victime et des ses conduites à risques. Il faut penser à la délivrance d’un arrêt de travail doit être effectué.

En fonction de cette évaluation, au delà des actes médicaux relevant de son domaine de compétence, le médecin informera et orientera la victime vers le réseau de partenaires professionnels et associatifs. Si la femme vit toujours avec son partenaire violent, le médecin lui donne des conseils simples permettront à la victime de préparer sa séparation et de faire face à une situation de crise. (voir le scénario de protection).

7. ORIENTATION DANS LE RESEAU D’ACCOMPAGNEMENT SOCIAL ET JUDICIAIRE

Il est indispensable que les femmes victimes de violences bénéficient d’un accompagnement social, psychologique et judiciaire. Cet accompagnement constitue un facteur de résilience parce qu’il renforce les liens sociaux. Il permet de comprendre le principe de présomption d’innocence, les règles du fonctionnement contradictoire de la procédure civile d’indemnisation, l’intérêt des expertises, le rôle du médecin de recours, etc.

Les services de police et de gendarmerie doivent recevoir la plainte de la victime et diligenter une enquête sous l’autorité du procureur de la république. Un certificat médical est recommandé pour établir la matérialité des faits dénoncés. Ils orientent la victime vers les partenaires institutionnels ou/et associatifs assurant une prise en charge psycho-sociales, médicales et juridique. Au sein de certaines de leurs structures, il existe des intervenants sociaux et /ou des psychologues.

Certains barreaux établissent des listes d’avocats spécialisés dans la problématique des violences faites aux femmes ou des mineurs victimes.

La victime peut saisir la Commission d’indemnisation des victimes d’infractions (CIVI), située au tribunal de grande instance, afin d’obtenir la réparation intégrale des dommages résultant de l’infraction.

Partout présent et facile d’accès, les services sociaux et en particulier des assistantes sociales, jouent un rôle fondamental dans l’accompagnement social des victimes.

Les associations d’aide aux victimes accompagnent les femmes victimes dans leurs démarches sociales et judiciaires. Il existe plusieurs types d’associations :

• les associations de lutte contre les violences faites aux femmes et les associations féministes (AVFT, CNIDFF, CFCV, FNSF) sont particulièrement compétentes ; certaines offrent un soutien aux victimes en organisant des groupes de parole ;
• les associations d’aide aux victimes adhérentes à l’Institut National d’Aide aux Victimes et de Médiation (INAVEM) sont généralistes.

Réseau d’accompagnement social et judiciaire:

• ANAMEVA (Association nationale des médecins conseils de victimes d’accidents). Tél. : 01 47 55 18 88. http://www.anameva.com
• AVFT Libres et Egales (Association européenne contre les violences faites aux femmes au travail). Tél : 01 45 84 24 24. Mail : contact@avft.org ou http://www.avft.org
• CNIDFF (Centre national de documentation et d’information de la femme et de la famille).  Tél. 01 42 17 12 34. http://www.infofemmes.com
• COLLECTIF FEMINISTE CONTRE LE VIOL (Viols femmes informations). Tél : 0800 05 95 95. http://www.cfcv.asso.fr
• FEDERATION NATIONALE SOLIDARITE FEMMES. VIOLENCE CONJUGALE FEMMES INFO SERVICE. Tél. 3919 (aide et hébergement des femmes et de leurs enfants). http://www.sosfemmes.com
• INAVEM :. Tél. : 08VICTIMES.  contact@inavem.org

Focus  la protection par la justice de la victime de violences au sein du couple

• L’expulsion de l’auteur des violences du domicile conjugal dans le cadre pénal.

Elle peut être prononcée par :

• le juge des libertés et de la détention dans le cadre d’un contrôle judiciaire,
• le procureur de la République dans le cadre d’une mesure alternative aux poursuites.
• La domiciliation de la victime auprès des services enquêteurs sur décision du procureur de la république.
• Le placement sous contrôle judiciaire de l’auteur comprenant  certaines obligations, telles que le fait de résider hors du domicile conjugal, ne pas s’y présenter, ne pas entrer en relation avec la victime, se soumettre à une obligation de soins…
• Le juge aux affaires familiales, saisi en urgence dans le cadre d’une demande de délivrance d’une ordonnance de protection qui concerné les couples mariés, mais également les partenaires d’un Pacs et les concubins se prononce sur la dissimulation de la résidence de la victime, l’interdiction de rentrer en contact avec la victime, l’attribution du logement, de l’exercice de l’autorité parentale, de l’aide juridictionnelle.
• Le médecin de recours, nécessairement indépendant des compagnies d’assurance, facilite l’expertise en sécurisant la victime. Il participe à la discussion médico-légale qui dès lors devient réellement contradictoire. L’ANAMEVA est une association nationale qui fédère un grand nombre de médecins de recours

8. TRAITEMENT

Les soins somatiques ne présentent aucune particularité, mais il faut rechercher systématiquement si elles sont des violences de couple ou des violences sexuelles pour orienter correctement la patiente

Les états de stress post traumatiques et les états dépressifs peuvent bénéficier de traitement antidépresseurs IRS et de thérapies brèves validées par la recherche ou les consensus.

Ne pas conseiller à une psychotraumatisée d’aller consulter un « psy » parce que parler lui fera du bien : elle évite d’en parler pour ne pas revivre les faits traumatiques.

Lui parler de soins, ou utiliser une métaphore : « Le psy pourra régler le magnétoscope et la télécommande qui se déclenchent sans cesse, » par exemple.

Les troubles graves de la personnalité et les comorbidités nécessitent des prises en charge spécialisées.

DOUZE POINTS ESSENTIELS

• Les violences faites aux femmes sont « légitimées » par l’idéologie sexiste de domination dont les stéréotypes assignent des rôles différents aux personnes de chaque sexe.
• Les violences sont définies et punies par la loi.
• Les enfants témoins de violences conjugales sont aussi des victimes.
• La grossesse est un moment de grande vulnérabilité pour les femmes : il y a un risque de déclenchement et/ou aggravation des violences ainsi que la réactivation des traumatismes anciens.
• L’ampleur et les conséquences des violences sexuelles établies par les différentes enquêtes et études, en font un enjeu majeur de santé publique.
• Interlocuteur privilégié des victimes, le médecin est un des acteurs principaux de la prise en charge et de l’accompagnement des victimes.
• La façon la plus simple de les repérer est d’y penser et de poser systématiquement la question: « Avez-vous été victime au cours de votre vie de violences verbales, psychologiques, physiques ou sexuelles ? »
• Les conséquences psychologiques et somatiques des violences sont fréquentes et redoutables. Le médecin doit faire le lien entre symptomatologie passée et présente et les violences subies, pour ne pas traiter des symptômes « écrans ».
• Le traitement des conséquences des violences faites aux femmes nécessite le plus souvent des prises en charge spécialisées.
• Le médecin, quelque soit sa spécialité ou de son mode d’exercice, qu’il soit médecin traitant de la victime ou non, ne peut se soustraire à une demande spontanée d’établissement d’un certificat médical ou à une demande de réquisition judiciaire.
• Un examen médico-légal assuré par tout médecin ou dans un service médico-légal sur réquisition judiciaire se conclut par la délivrance d’un certificat détaillé des lésions constatées avec une évaluation éventuelle de la durée d’ITT. Les violences intra familiale dont par conjoint ou ex conjoint sont des délits quelque soit la durée de l’ITT en raison de la qualité de l’auteur.
• L’orientation dans le réseau d’accompagnement social et judiciaire est nécessaire : avocat, service social, association d’aide aux victimes, médecin de recours, police, gendarmerie.

* * *

LES CONSEILS PRATIQUES POUR PREPARER LA SEPARATION : LE SCENARIO DE PROTECTION

Si la femme n’est pas prête à se séparer de l’auteur, vous pouvez lui donner des conseils simples qui lui permettront de préparer sa séparation et faire face à une situation de crise. Ces stratégies qu’elle mettra en place lui permettront de prendre des mesures de protection pour elle-même et éventuellement ses enfants :

• Identifier des personnes pouvant lui venir en aide en cas d’urgence
• Enregistrer dans son portable et apprendre par cœur les numéros de téléphone importants (service de police, SAMU, permanences téléphoniques de services d’aide aux victimes),
• Informer les enfants sur la conduite à tenir (aller chez les voisins, téléphoner au 17…)
• Scanner et enregistrer dans une boite mail connue uniquement de la femme ou déposer en lieu sûr (chez son avocat, des proches ou des associations) certains documents (papier d’identité, carte de Sécurité sociale, bulletins de salaires, diplômes, documents bancaires, titres personnels de propriété ou …), ainsi que les éléments de preuve qui constituent son dossier (certificats médicaux, récépissé de dépôt de plainte main courante, décisions judiciaires…)
• Ouvrir un compte bancaire personnel à son nom de naissance avec une adresse différente de celle de l’auteur

NOTES

[1] Enquête « Cadre de vie et sécurité » (ONDRP-Insee). Ces chiffres sont des moyennes obtenues à partir des résultats des enquêtes 2010, 2011 et 2012.

[2] Etude nationale sur les morts violentes au sein du couple, année 2013. DAV, ministère de l’intérieur.

[3] INED – Population et sociétés, n°438, octobre 2007, « les mutilations sexuelles féminines : le point sur la situation en Afrique et en France. »

[4] Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence, OMS, 2013.

^[5] Daphné 2006 « Estimation du coût des violences conjugales en Europe » IPV EU_Cost – Psytel – juin 2009

[6] Luxenberg T., Spinazzola J., Van der Kolk B.A., “Complex trauma and disorders of extreme stress (DESNOS)”, Directions in Psychiatry, 21 (25), 2001.

[7] Felliti V. J., Anda R. F., Nordemberg D. et al., “Relashionship of childhood abuse and household dysfunction to many of leading causes of death in adults : the Adverse Childhood Experiences (ACE) Study”, Am J Prevent Med, 1998

[8] SILVERMAN J. G., DECKER M. R., REED E., RAJ. A., 2006, Intimate partner violence victimization prior to and during pregnancy among women residing in 26 U.S. states : Associations with maternal and neonatal health, American Journal of Obstetrics and Gynecology, n°195, 140–148

[9] Source : Etude nationale sur les morts violentes au sein du couple. Année 2013 DAV, ministère de l’Intérieur

[10] Enquête « Cadre de vie et sécurité » (ONDRP-Insee). Ces chiffres sont des moyennes obtenues à partir des résultats des enquêtes 2010, 2011 et 2012.

[11] Les recommandations de la haute autorité de santé « Certificat médical concernant une personne victime de violences » octobre 2011.