PSYCHOTRAUMATISMES CHEZ LES PROFESSIONNELS DE REANIMATION EN PREMIERE LIGNE DE LA COVID-19

• Infirmière en réanimation chirurgicale polyvalente
• CHU Bicêtre, AP-HP

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Résumé

Les derniers événements sanitaires ont mis en lumière les difficultés des professions hospitalières, majorées dans ce contexte de crise. Qu’en est-il des soignants de réanimation en première ligne, donc doublement exposés (personnellement et professionnellement) dans cette lutte contre la Covid-19 ? Dans ce travail, nous émettons l’hypothèse d’une prévalence supérieure de TSPT chez cette population particulière comparativement aux prévalences retrouvées habituellement dans ce service (24-29% selon Mealer, 2007) et dans la population générale (7-14% selon El-Hage, 2003 et 4,6-18,4% selon la Naval Medical University de Shanghai, 2020 en période de confinement).

L’évaluation des retentissements psychologiques (fatigue de compassion, épuisement professionnel, traumatisme vicariant, TSPT) subis a été permise grâce à un auto-questionnaire et des espaces d’expressions libres, diffusés en ligne à deux temps différents : au cœur de la crise (Avril 2020, N = 151), et trois mois après l’apparition du coronavirus en France (Juin 2020, N= 40).

Après analyse de ces résultats, l’hypothèse de départ peut être validée : 54,3% (phase I) et 37,5% (phase II) des personnels semblent présenter un TSPT. On retrouve des discours marqués par les événements, retranscrivant de véritables perturbations dans les vies personnelles des individus (sommeil, anxiété voire addictions). 20% des professionnels présentant un TSPT évoque une reconversion professionnelle. En effet, l’idée d’une deuxième vague apparaît dévastatrice : 92,5% des personnes interrogées expriment une incapacité à y faire face. Estimant cette deuxième vague comme réel potentiel vecteur de traumas complexes, des facteurs de protection ont été dégagés afin de renforcer le sentiment de sécurité et d’aider tout un chacun si de tels nouveaux événements venaient à se reproduire. L’accès à la formation pour appréhender ce type de situation pourrait être envisagé ; tout comme repenser l’ensemble des conditions de travail et d’organisation du milieu hospitalier.

Mots-clés : Soignants – Réanimation – Covid-19 – Psychotraumatismes – TSPT

Abstract

The recent health situation highlights the growing difficulties of the profession of hospitals due to the crisis. What about caregivers who are dealing with two different issues (personal and professional) concerning the Covid-19 ? Here, we can hypothesise that PTSD will expand much more in these specific workers the one usually found in both intensive care unit (24 to 29% according to Mealer, 2007) and general population (7 to 4% based on El-Hage, 2003 and 4,6 to 18,4% according to Naval Medical University of Shanghai, 2020).

Thanks to a questionnaire and free speech spaces disseminated online we were able to evaluate the psychologic impact (compassion fatigue, burn-out, vicarious trauma, PTSD) in two different time : during the crisis (April 2020, N = 151), and three months later the appearance of the coronavirus in France (June 2020, N = 40).

Analysing the results allows us to confirm the initial hypothesis : 54,3% (first period) and 37,5% (second period) of caregivers seem to develop PTSD. In fact, their discourse reflect milestones which impact their own personal life with sleep disturbance, anxiety and development of addiction. We have to note a special data : 20% of the person who develop a PTSD undertake a professional retraining. Thinking about a “second wave” is a devastating idea : 92,5% of the respondents can not face once again this type of situations. The recurrence could be considered as a potential origin of complex trauma. That is why protective factors have been reached to strengthen the sense of security and to help every individual if same events would happen again. Be formed could permit to apprehend this kind of situations. Both of the hospital organisation and the conditions of work should be reconsidered as well.

Keywords : Caregivers – Intensive care unit – Covid-19 – Psychotrauma – PTSD

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Introduction

L’épuisement professionnel, défini comme « un épuisement physique, émotionnel et mental qui résulte d’un investissement prolongé dans des situations de travail exigeantes sur le plan émotionnel » (Schaufeli & Greenglass, 2001), est un syndrome tragiquement associé et référencé dans le secteur de la santé. Parmi les difficultés rencontrées, la charge émotionnelle, inhérente à la profession, est très largement citée…

C’est dans ce sens que les concepts suivants tendent à définir les éventuelles difficultés émotionnelles rencontrées.

En opposition à la satisfaction de compassion, soit l’habilité à recevoir une gratification des soins donnés (Simon, Pryce, Roff & Klemmack, 2006), se confronte la fatigue compassionnelle. Capacité réduite à éprouver de l’empathie vis-à-vis de la détresse du patient (Hoffman, 2009), elle se distingue du burn-out notamment à l’aide d’un facteur temps. Ainsi la fatigue de compassion est un syndrome aigü (Cicognani et al., 2009), contrairement au burn-out, défini plus haut, qui serait une réponse prolongée à des stresseurs chroniques dans le milieu du travail (Leiter & Maslach, 2004). Ces syndromes sont également à différencier des phénomènes de traumatismes. En effet, un événement traumatogène est, par définition, en lien avec une menace de mort ou une menace d’atteinte à l’intégrité physique. Une confrontation régulière à des traumatismes (physiques et/ou psychiques) peut constituer chez l’individu une traumatisation directe (si la personne est elle-même touchée) ou indirecte/secondaire (via l’accompagnement de personnes concernées). Le terme de traumatisme vicariant (McCann & Pearlman, 1990) met en lumière les conséquences que peut avoir, sur le professionnel, l’accompagnement de personnes en situation de traumatisme(s). En résulte une modification profonde de l’identité et de la philosophie de vie du soignant. On retrouve également le trouble de stress post-traumatique (TSPT). Lorsque les symptômes décrient par le DSM-5 (reviviscences, évitement, altérations négatives dans la cognition et l’humeur, hyperactivité neurovégétative, altération fonctionnement social) s’installent plus d’un mois après le dit événement traumatique, et qu’ils sont non imputables à des substances, on parle d’état de stress post-traumatique. La répétition de plusieurs événements traumatiques peut conduire à des traumatismes de type II : les traumas complexes.

Ainsi, le travail émotionnel, face cachée des soins, représente l’équilibre fragile entre la vulnérabilité et la résilience des soignants ; entre leur sensibilité et une forme de dépersonnalisation… L’actualité et l’hypermédiatisation de la violence des derniers évènements sanitaires ont permis de prendre conscience de l’ensemble des difficultés (matérielles et morales) rencontrées dans le milieu hospitalier.

Quid des soignants, plus particulièrement ceux de réanimation, qui évoluent exclusivement auprès de patients entre la vie et la mort ? Ainsi, au regard des difficultés citées et, mobilisés à l’aide d’une rhétorique de guerre par le gouvernement, quels sont les retentissements psychologiques de cette crise sur ces soignants en première ligne ?

Contexte et justification de la question

Près de 3 mois après son apparition et son identification en Chine (Décembre 2019), le coronavirus SARS Cov-2, le 11 Mars 2020, l’Organisation Mondiale de la Santé qualifie les événements de pandémie : des centaines de milliers de personnes à l’échelle internationale sont désormais atteintes de la maladie qui en résulte, la Covid-19. A l’origine de diverses symptômes (fièvre, toux, essoufflements, pertes de goût et/ou d’odorat,…), l’infection peut, dans les cas les plus graves, être à l’origine d’une détresse respiratoire aigüe potentiellement mortelle. Selon le gouvernement français, les données épidémiologiques recensent à la mi-Octobre 2020 près de 33 000 décès et 756 500 cas confirmés au niveau national depuis le début de la période. Un pic de 7148 cas en réanimation a été évalué au 8 Avril 2020, selon la veille sanitaire.

Forts des pandémies antérieures, il est estimé que 30 à 50% de la population générale seraient concernés par le développement de problèmes psychologiques suite à de tels évènements, pouvant conduire jusqu’à des TSPT chroniques. Le degré de confinement associé démontre une différence de 7 à 28% de prévalence (étude au cours de l’épidémie de H₁N₁ en 2009). Au regard des derniers événements survenus en 2020, un mois après le début du confinement en Chine, la faculté de psychologie et de santé mentale de la Naval Medical University de Shanghai, indique une prévalence de 4,6% à 18,4% de TSPT (selon le degré de confrontation aux personnes malades) dans la population générale. Ce sont, plus généralement, toute situation confondue, près de 7 à 14% de la population générale (El-Hage, 2003) qui développent, au cours de leur vie, un TSPT.

De manière individuelle comme professionnelle, les soignants sont doublement exposés (critère A du DSM-V décrit dans le TSPT) aux conséquences de tels évènements (risque d’infection, de transmission, décès des patients). Entre potentiel effroi personnel et obligation d’efficience professionnelle ; il semble intéressant d’appréhender l’impact psychologique de cette crise sanitaire sur les professionnels de santé français de réanimation.

En effet, dans ce service, l’ensemble du personnel est amené à être le premier soutien de cette population particulière : polytraumatisée, neuro-lésée, multi-défaillante, victime d’agressions, suicidante… Au niveau national, le taux de décès y oscille entre 20 et 30% des patients admis ; « on meurt en réanimation, plus que dans tous les autres services hospitaliers » (Kentish, 2009 ; IGAS 2009). Par ailleurs, différentes études montrent que la prévalence de burn-out est de 46,5% chez les médecins réanimateurs (Embriaco, 2007). On recense également 30% de taux d’épuisement professionnel (Poncet, 2007) et 24 à 29% de prévalence d’état de stress traumatique chez les professionnels paramédicaux de ce type de service (Mealer, 2007). Ces derniers mois, s’y sont ajoutés une majoration des difficultés de prise en charge, l’inconnu de la crise sanitaire, la nécessité de réactivité professionnelle sans formation ni organisation au sein du service, ainsi qu’une confrontation accrue aux décès des patients. En effet, une étude menée par le réseau REVA (Réseau Européen de recherche en Ventilation Artificielle) évalue un taux de mortalité de 30 à 40% concernant les patients Covid de réanimation, soit une mortalité près de deux fois plus élevée qu’en tant normal.

Ces données nous amènent à penser que les professionnels de réanimation dans ce contexte sanitaire constituent une population particulièrement à risque de développer des psychotraumatismes. C’est du moins l’hypothèse que nous faisons dans le cadre de ce travail : la prévalence de TSPT chez les soignants de réanimation, en première ligne de la Covid-19, de par leur double exposition, est supérieure à celle de la population générale (estimée de 4,6 à 18,4% selon Naval Medical University de Shanghai en 2020 pour la période correspondant au confinement du pays, et, de manière générale, de 7 à 14% selon El-Hage, 2003).

Méthode

Un auto-questionnaire a été partagé en ligne, avec pour seuls critères d’inclusion : être un personnel médical ou paramédical, diplômé ou en devenir, ayant évolué dans les services de réanimation entre Mars et Juin 2020. Dans l’optique d’optimiser sa distribution sur le territoire français et ainsi couvrir un panel plus large de la population des soignants concernés, il a également été joint par mail à différents cadres de santé du milieu. Malgré qu’elle ne soit pas exhaustive, sa diffusion a été initiée à partir du 7 Avril 2020 (phase I), soit près d’un mois après les premières contaminations de la Covid-19 recensées en France. Une deuxième émission (phase II) du même questionnaire a été effectuée le 7 Juin auprès des personnes qui avaient joint leurs adresses mails et ainsi accepté de participer à la suite du recueil de données. Les dernières réponses ont été extraites le 7 Juillet 2020.

L’échelle de qualité de vie professionnelle (B. Hudnall Stamm, 2009, ProQOL, version 5) constitue la première partie de ce questionnaire. Cet outil est un auto-questionnaire de 30 questions qui permet de mettre en évidence l’épuisement professionnel, la fatigue et/ou satisfaction compassionnelle ainsi que le développement de traumatismes vicariants dans le contexte de prise en charge aiguë de patients atteints du coronavirus. Y fait suite un outil psychométrique permettant d’évaluer chez l’individu la sévérité de symptômes d’intrusion, d’évitement et d’hyperéveil durant les sept derniers jours : le test IES-R (Weiss et Marmar, 1997) retrouvable en annexe II. Enfin le sondage se termine sur l’accès à un accompagnement psychologique spécifique à disposition du service d’exercice. A la suite de cette série de questions, les personnes interrogées ont été amenées à renseigner, tout en conservant leur anonymat : leur sexe, leur âge, leur profession (corps médical / paramédical, étudiants, psychologues), leur lieu d’exercice, la durée d’exposition professionnelle à la Covid-19, la présence d’une potentielle contamination personnelle ou celle d’un proche, et enfin une potentielle confrontation au décès d’un proche touché par la pathologie en question.

Résultats

Les données recueillies dans les deux intervalles temps dressent des échantillons qui peuvent être comparés de par leurs similitudes de proportionnalité. L’ensemble des résultats peut être retrouvé ci-après :

Ils proviennent majoritairement d’Ile-de-France (69,3% en phase I contre 65% en phase II) et du Grand-Est (7,2% en phase I et 7,5% en phase II), ce qui les rend assez révélateurs puisqu’il s’agit également des régions les plus touchées par l’épidémie sur le territoire français.

Plus précisément concernant les différents profils : il s’agit à 80% et plus de femmes dans les deux phases. Au cœur de la crise, plus de 50% des personnes interrogées avaient moins de 5 ans d’expériences professionnelles (dont 7,3% étaient des Etudiants en Soins Infirmiers réquisitionnés). Une population assez jeune (la moyenne d’âge étant de 31,9 ans) dont un quart d’entre eux n’a pas évolué dans son service d’origine.

Au regard des chiffres et de la situation évaluée, c’est 76,2% des personnes qui présenteraient un « épuisement professionnel moyen voire élevé » au cœur de la crise, et toujours 62,5% en phase II. 4,6% des personnels en phase I puis 7,5% phase II semblaient être touchés par des traumatismes secondaires.

Les graphiques ci-dessus représentent l’ensemble des résultats obtenus au regard du test ProQOL. Ils démontrent en effet une légère augmentation de la fatigue de compassion, de signes d’épuisement professionnel élevés ainsi que de signes importants de traumatismes vicariants au cours du temps et donc de l’exposition. Néanmoins ils ne semblent pas être les traumatismes les plus représentatifs de la crise.

C’est au travers du test IES-R que l’on trouve plus de réponses. En effet, celui-ci révèle que 54,3% des personnels présentaient un score > 33 donc étaient concernés par des TSPT en phase I, et 37,5% en phase II (graphique ci-dessus). Ce sont comparativement près de 5 (phase I) et 3 fois plus (phase II) que les données retrouvées dans la population générale (El-Hage, 2003). Au regard d’une même catégorie de population, il s’agit de 1,5 (phase II) à 2 fois (en phase I) plus que les données évaluées par Mealer chez les paramédicaux en réanimation en 2007. Par ailleurs, si l’on extrapole les ressentis vécus par la population chinoise en Février 2020 à ceux vécus par la société française en Avril 2020 (période d’un mois de confinement respectivement pour chacun de ses pays), le taux de TSPT chez les soignants en phase I est de 2,95 à 11,8 fois plus élevé que celui retrouvé dans la population générale confinée au même moment. En phase II, période transitoire entre confinement et déconfinement, les données peuvent être comparées aux résultats découlant de l’analyse de la crise H₁N_1 : la prévalence de TSPT chez les professionnels de santé est multipliée par 1,3 voire 5 (phase II), comparativement à celle de la population générale.

C’est concernant spécifiquement ces personnes retrouvées en phase II (37,5%), donc des plus impactées et dont les troubles semblent persister au fil des mois, que les données qui vont suivre ont été précisées et approfondies.

Pour 80% de ces cas, la période d’exposition à des patients atteints de la Covid-19 en phase aigüe est de 2 mois. Il est d’ailleurs important de préciser que parmi les personnes interrogées, une sur deux n’appartenait pas à son service d’origine (phase II). De plus, 73,3% d’entre elles estiment que leur vie professionnelle a influencé leur vie personnelle durant cette période avec beaucoup de retours concernant des comportements principalement dirigés vers de la nervosité, de l’irritabilité et la perception d’un manque de disponibilité pour leur entourage. S’y ajoute en précision : 60% estiment présenter un sommeil perturbé depuis les événements et 20% stipulent la présence de cauchemars nocturnes en lien avec leur activité professionnelle. Par ailleurs, 53% disent avoir développé des comportements addictifs (tabac, alcool, jeux, sexe,…) suite à la période vécue.

Néanmoins, parmi l’ensemble de ces professionnels touchés par un TSPT, seule une (phase I) à deux personnes (phase II) présente(nt) des signes d’épuisement professionnel. Cette donnée nous permet de nuancer les différents types de troubles développés et de souligner leur indépendance.

Et si deuxième vague il y avait ? C’est une des questions qui s’est greffée au sein de la seconde diffusion du questionnaire (juin 2020). Tous juste déconfinés, des services de réanimations vidés progressivement sans nouvelle entrée de « patients Covid » depuis un mois ; comment est-ce perçu au sein de ces services de réanimation ? Parle-t-on de lumière au bout du tunnel ou est-ce plutôt considéré comme le calme avant la tempête ? Les retours sont quasi unanimes : le sentiment d’inévitabilité plane, avec l’appréhension sous-jacente des personnels. Seuls 7,5% des personnes interrogées en phase II, estiment se sentir prêts à affronter cette deuxième vague forts de l’expérience et des compétences acquises lors de la première. Le reste, au contraire, exprime leur incapacité à y faire face. C’est plus précisément 20%, des personnes touchées par un TSPT dans cette phase II, qui évoquent une reconversion professionnelle à l’idée de devoir subir, de nouveau, de tels événements pour certains. Une démarche d’ores et déjà entreprise pour d’autres.

Au regard de l’ensemble des retours obtenus au sein des espaces d’échanges et d’expressions libres, on peut dégager et synthétiser les facteurs suivants comme influençant l’état psychologique des professionnels de réanimation dans la lutte contre la Covid-19 :

Discussion

Le graphique n°3, représentant l’ensemble des scores reçus au test IES-R, nous permet de valider l’hypothèse énoncée et ainsi affirmer qu’à court terme, les professionnels de réanimation ont une prévalence de TSPT supérieure à celle de la population générale (pendant et hors crise) et celle inhérente à la profession hors crise sanitaire. Cependant, le reste des résultats aident à nuancer et préciser cette affirmation.

Premièrement, cette forte prévalence de TSPT (37,5% en phase II) peut être expliquée notamment par la composition néo-formée des équipes. En effet, selon les résultats obtenus, ne pas évoluer dans son service dans le contexte de tels évènements présenterait un risque deux fois supérieur de développer un TSPT. Ce qui sous-tend donc la question de l’importance de repères au travail, ici bafoués, à laquelle peut également s’ajouter des appréhensions que peuvent représenter le service de réanimation (machines, protocoles, situations d’urgence régulières,…). L’efficience professionnelle nécessaire à la prise en charge de ces patients se confronte directement aux émotions personnelles de l’individu. Epuisés, ils sont nombreux à préciser ô combien le sommeil manquant (dans 80% des cas, le sommeil est perturbé voire présente de cauchemars) et la fatigue accumulée (par ce manque de sommeil, ajouté à l’augmentation de la charge de travail et aux repos annulés), influent directement leurs vies (professionnelles comme personnelles). Ils soulignent l’impact sur leur bienveillance, leur motivation, leur concentration ; ce qui génèrent chez eux de nouvelles inquiétudes notamment concernant la qualité de leur travail et leur légitimité à « prendre soin » (W. HESBEEN, 1997). Certains vont même jusqu’à exprimer une forme de dépersonnalisation « L’impression d’être un robot à la vie comme à la scène ; je ne me reconnais pas ». Une perte de sens qui semble jouer sur le travail émotionnel inhérent à ces professions.

Par ailleurs, il semble important de souligner la différence entre « l’usure » au travail et les conséquences potentiellement dévastatrices d’événements ponctuels exceptionnels. En effet, on rappelle que peu de personnes développant des signes de TSPT, présentaient un score élevé au test de ProQOL et donc des signes d’épuisement professionnel. Bien que sur le terrain il y ait une présence d’aide psychologique (80% des personnes présentant des signes majeurs de TSPT), celle-ci peut s’avérer trop précoce par rapport au développement de signes de détresse psychologique chez les personnes concernées. Le lieu peut également poser problème : la personne se sent-elle en mesure d’exprimer ce qu’elle ressent dans les locaux-mêmes qui la font souffrir ? De plus, le « personnage de travail » adopté, en relation directe avec à la notion d’efficience imposée par les conditions de travail, influe certainement ce recours à l’aide. La place des pairs a aussi son importance dans ce rôle d’expression, ou au contraire de répression. Certains soignants exprimaient des tensions d’équipe comme un frein à leur bien-être, au contraire de d’autres qui saluaient l’aide qu’apportait l’entente de leur équipe. « Les pairs exercent ainsi un rigoureux contrôle social afin d’éviter toute conduite affective inadéquate et de remettre sur le droit chemin tout individu suspect de compassion. (…)» (Bourdeau, 2006).

Et enfin, dans une autre mesure, la notion de sympathie vis-à-vis des patients a également été retrouvée : « J’ai eu pour la première fois de ma carrière peur d’aller au travail. Peur de mourir seule et dans les conditions qu’imposent les prises en charge des covid. » pouvant conduire chez le personnel soignant à un nouveau rapport à la mort ? Il n’est pas sans rappeler que 24,5 % des personnes interrogées et présentes dans les services à cette période étaient des « renforts » ; soient des personnes non habituées ou n’ayant même jamais eu à faire face à la mort. Les prises en charge de « patients Covid » imposaient au soignant le passage obligatoire par l’accompagnement en fin de vie et toute la complexité qui l’entoure (De Hennezel, 1995).

Dans ce sens, comment pourrait être analysés les propos significatifs concernant l’éventualité d’une deuxième vague ? Au-delà du sentiment d’échec ressenti par les soignants, pourrait-on considérer cette deuxième vague comme un potentiel vecteur de traumas de type II ?

En effet, comme la nomenclature l’indique, ce phénomène de récurrence pourrait favoriser des traumas complexes. La reconversion professionnelle apparaît pour certains comme une alternative, une manière d’éviter (l’évitement constituant le critère C du DSM-5 dans le cadre de TSPT) les évènements, stimulis et rappels externes (contextes, lieux,…) antérieurs, potentiellement de nouveau traumatisants. De manière plus ou moins directe, les professionnels expriment ainsi l’impossibilité de faire de nouveau face à cette réalité. C’est dans ce sens que va également un collectif de médecins et psychologues de l’université de Clermont-Ferrand : ils sensibilisent chacun au développement non encore mesuré de TSPT post-crise. Leur article, au titre évocateur « PTSD as the second tsunami of the SARS-Cov-2 pandemic », rejoint l’idée exprimée ci-dessus.

Conclusion et Perspectives

La crise sanitaire vécue semble bel et bien créer des troubles psychologiques. Elle est d’autant plus traumatisante que les évènements ont été à la fois inopinés, et prévisibles puisque la France avait pu voir la situation sanitaire d’autres pays se dégrader avant d’y être elle-même confrontée. Ayant rompu complètement avec le sentiment de sécurité de la population concernée, les résultats des données recueillies permettent de confirmer l’hypothèse énoncée. De nombreux facteurs contributifs à la détresse des soignants et, au contraire, plusieurs en faveur de leur protection, ont pu être dégagés de l’ensemble de leurs discours.

Palier à certains des facteurs contributifs, pourrait passer par des journées de formation où Prévention et Sensibilisation de ces facteurs seraient à l’honneur ; afin d’optimiser les prises en charge, favoriser l’organisation (personnelle et professionnelle au sein des services) et ainsi réguler les émotions associées des soignants. L’accès à des REX (retours d’expérience) ou à la simulation pourraient également être envisagés. Se poserait néanmoins la question des personnes d’ores et déjà traumatisées, qui devraient faire face à ces journées spécifiques peut-être à même de raviver certaines blessures. Une logique d’accompagnement pourrait y être néanmoins associée afin de couvrir l’ensemble des besoins de la population de soignants volontaires et /ou concernés.

De manière plus générale, et à l’aube de cette deuxième vague, il semble plus que jamais important d’améliorer les conditions de travail de ces équipes. Très largement cités dans leurs discours : le soutien des équipes, l’accès aux moyens humains et matériels, le maintien de repos réguliers (…) contribueraient à transformer la qualité de vie des personnels, et par conséquent la qualité des soins prodigués. Un moteur pour les professionnels en souffrance, qui reviendraient peut-être sur leur décision de reconversion professionnelle ; véritable fléau à prévoir pour l’avenir de l’Hôpital.

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